Le risque thrombo-embolique global est la résultante du risque patient et du risque propre de l’intervention. Ce dernier diminue régulièrement depuis plusieurs décennies grâce aux progrès de la prise en charge périopératoire.

L’intérêt de la prophylaxie de la maladie thrombo-embolique veineuse postopératoire n’est plus à prouver.

La prophylaxie mécanique doit être proposée en première intention en cas de risque hémorragique. L’association à une méthode pharmacologique renforce l’efficacité antithrombotique. L’effet propre de la prophylaxie n’est pas démontré sur l’embolie pulmonaire et sur la mortalité.

L’évaluation de la fonction rénale est un prérequis à la prescription d’héparine de bas poids moléculaire, de fondaparinux, de rivaroxaban ou de dabigatran. L’âge supérieur à 75 ans et les faibles poids (inférieur à 50kg) doivent aussi être pris en compte.

Le risque de survenue d’un hématome spinal ou péridural ne peut être écarté chez un patient traité par anticoagulant, et la prudence s’impose, en particulier avec les nouvelles molécules.

Les chirurgies à risque global modéré ou élevé doivent bénéficier d’une prophylaxie jusqu’à la mobilisation complète des patients. La chirurgie de la prothèse totale de hanche, de la fracture du col du fémur ou la chirurgie abdominale majeure doivent bénéficier d’une prolongation de la prophylaxie d’environ 5 semaines.

La pertinence clinique des thromboses veineuses profondes distales est largement discutée. Les critères de substitution phlébographiques devraient progressivement laisser la place à des critères cliniques.

Les nouveaux antithrombotiques oraux devraient probablement modifier le paysage de la prévention dans les annnées qui viennent, mais souvenons-nous que, pour l’instant, nous n’avons pas beaucoup de recul avec ces produits qui ne disposent pas d’antagonistes.

The overall thromboembolic risk is the resultant of patient-related risk and surgical risk. The surgical risk is decreasing, especially with the introduction of new procedures (fast-track surgery).

The value of prophylaxis has been firmly established.

Mechanical prophylaxis is to be used as first-line prophylaxis when there is a risk of bleeding. Combining this with drugs increases the antithrombotic efficacy. However, the effectiveness of prophylaxis on pulmonary embolism and mortality has not been demonstrated.

Renal function needs to be evaluated when low molecular weight heparins, fondaparinux, rivaroxaban or dabigatran are prescribed. An age of over 75 years and low body weight (<50kg) have to be taken into account.

There is a risk of spinal or epidural hematoma in patients receiving anticoagulants. Caution should be taken especially when administering the newer agents.

Patients undergoing surgery that involves a moderate or high overall risk should receive prophylaxis until full mobilization.

Patients who have undergone a total hip replacement, surgery for hip fracture, or major abdominal surgery should receive prophylaxis for about 5 weeks longer.

The relevance of distal vein thromboses is debated. Surrogate venographic end-points should be gradually replaced by a combination of ultrasound and clinical criteria.

The new antithrombotic agents will probably modify prevention in the years to come but currently there are very few long-term data for these products for which - it should be reminded - no antagonists are available.