P.284 - Traitement des fistules rectovaginales de la maladie de Crohn par flap vaginal - 02/04/09
M Queralto [1],
G Bonnaud [1],
G Portier [2],
JP Chotard [1],
M Nadrigny [1],
P Cabarrot [1],
I Roque [1],
Y Tanguy le Gac [2],
F Lazorthes [2]
Voir les affiliationsIntroduction : La prise en charge des fistules rectovaginales de la maladie de Crohn (FRV MC) implique une approche multidisciplinaire gastro-entérologique, colo-proctologique et gynécologique. Lorsque l’orifice rectal est bas, de diamètre peu important, le traitement chirurgical de référence est le lambeau d’avancement rectal [(flap rectal (FR)], réalisé sur un rectum sans lésion Crohnienne active, après un drainage sur séton lâche [1 ], [2 ]. Peut-on proposer un flap vaginal (FV) comme traitement alternatif au FR lorsque celui-ci est techniquement impossible ?
Patients et Méthodes : De mai 2004 à mars 2008 nous avons proposé aux patientes qui présentaient une FRV MC et chez lesquelles un FR n’était pas possible, un flap vaginal (FV) en précisant que le traitement n’était pas validé, l’alternative étant le drainage prolongé sur séton. Après traitement médicamenteux de la poussée, vérification de l’absence de lésion active par coloscopie, la technique employée était le « miroir » du FR : confection d’un lambeau qui débutait au niveau de la fourchette et qui s’étendait sur 2,5 à 3 cm de hauteur au dessus de l’orifice, fermeture de l’orifice vaginal, et lorsque cela était possible, une petite myorraphie recouvrait l’orifice préalablement fermé, la réparation était recouverte par le FV. Aucune diversion n’était réalisée. Une antibiothérapie orale, avec 1 g de ciprofloxacine et 1 g de métronidazole, était prescrite en postopératoire pendant sept jours. Les bains étaient contre-indiqués pendant 15 jours.
Résultats : Nous avons proposé ce traitement à 6 patientes, 5 l’ont accepté. L’âge moyen était de 51,6 ans. Les patientes étaient revues à 8 semaines, puis tous les 3 mois. A 8 semaines 4 des 5 patientes étaient cicatrisées, la patiente qui n’avait pas cicatrisé avait subi une colectomie totale avec anastomose iéorectale. A 6 mois, une patiente a présenté une poussée de la MC avec réouverture de la fistule. Les 3 autres patientes étaient toujours cicatrisées sur un suivi médian de 23,8 mois (11 à 52).
Discussion : Lorsque pour des raisons techniques le lambeau ne peut être réalisé (sténose anale et/ou sclérose de la paroi rectale), un drainage sur séton ou l’abstention thérapeutique sont les solutions le plus souvent choisies. Les gros orifices, les fistules hautes, sont traités par une interposition de tissu (graciloplastie, Martius…).
Conclusion : Le FV est une technique simple, peu agressive, ne nécessitant pas de dérivation, probablement efficace, qui mérite d’être proposée lorsque le FR n’est pas techniquement possible.
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Vol 33 - N° HS1
P. 190 - mars 2009 Retour au numéroBienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.