Les sténoses de l’artère rénale sont de 2 grands types : la sténose par fibrodysplasie et la sténose athéromateuse. Ces sténoses ont pour point commun la prise en charge de l’hypertension artérielle (HTA) qui leur est souvent associée, mais de grandes divergences existent entre ces 2 formes sur le plan physiopathologique, clinique et thérapeutique.

La sténose par fibrodysplasie est une maladie générale probablement d’origine génétique, car il existe environ 10 % de formes familiales : son expression clinique est clairement influencée par des éléments environnementaux (œstrogènes, tabac…) ; cependant, bien qu’il existe des formes familiales, les causes génétiques ne sont pas identifiées. D’autres localisations artérielles peuvent être présentes (notamment carotidienne).

La sténose par fibrodysplasie est découverte chez la femme jeune surtout ou chez l’enfant à l’occasion d’une HTA récente, souvent symptomatique et réfractaire : le diagnostic est aisé et le traitement est la revascularisation par angioplastie en première intention le plus souvent.

La sténose athéromateuse est une localisation sur l’artère rénale de la maladie athéromateuse ; d’autres localisations athéromateuses sont fréquentes : artères des membres inférieures, carotides, coronaires… Les aspects cliniques suggestifs sont : HTA sévère et/ou réfractaire, œdème aigu du poumon récidivant chez un patient hypertendu, dégradation de la fonction rénale progressive spontanée ou sous un traitement comprenant un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un antagoniste des récepteurs AT1 de l’angiotensine II, HTA banale chez un patient polyvasculaire souvent fumeur ou ex-fumeur.

Le traitement de la sténose n’est pas toujours la revascularisation, car elle guérit rarement l’HTA : la revascularisation est le plus souvent tentée à des fins de néphroprotection chez des patients sélectionnés chez qui la fonction rénale est altérée. La revascularisation n’est pas automatique et doit être décidée par des cliniciens ou des équipes spécialisées dans ce domaine.

Le patient ayant une sténose de l’artère rénale athéromateuse est d’abord à très haut risque cardiovasculaire (et souvent rénal) : une prise en charge agressive des facteurs de risque cardiovasculaire est essentielle.

Renal artery stenosis may be due to atheromatous disease or renal fibromuscular dysplasia (FMD). Management of both diseases requires treatment of hypertension usually observed in such patients; however, clinical presentation, mechanism and treatment of these 2 diseases are usually different.

Renal FMD is now considered as a systemic disease, the cause of which may be genetic (although the exact cause is still elusive). Renal arteries are the most frequent localizations of FMD, but extra renal arteries may also be involved (usually carotid arteries). Risk factors of hypertension-induced renal FMD include estrogen treatment and smoking.

Renal FMD are mostly found in young women and in children who present with recent severe and/or refractory symptomatic hypertension. Diagnosis is usually easy (Doppler, CT-scan), and treatment of renal FMD is angioplasty in most cases.

Atheromatous renal artery stenosis is usually found in patients with other atheromatous disease (peripheral artery disease, carotid, coronary artery disease…). Clinical presentation include severe or refractory hypertension, recurrent flash pulmonary edema in a patient with hypertension, progressive renal dysfunction spontaneously or after medical treatment with converting-enzyme inhibition or angiotensin II blockade, hypertension in a patient (usually smoker or ex-smoker) with diffuse atheromatous vascular disease.

Management of atheromatous renal artery disease is medical treatment in all patients (aggressive treatment of cardiovascular risk factors, control of arterial pressure); revascularization is required in some patients only since it rarely cures hypertension: the goal of revascularization is mostly renal function protection, which may be observed in selected patients. Revascularization must be decided by physicians or teams involved in the care of such patients.

Patients with atheromatous renal artery disease are at very high renal and cardiovascular risk : aggressive management of cardiovascular risk factors is crucial.