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Prise en charge de l’état de mal tonicoclonique généralisé : stratégies thérapeutiques - 09/04/09

Doi : 10.1016/j.neurol.2009.01.033 
B. Clair a, , S. Demeret b, S. Dupont c, K. Tazarourte d
a Service de réanimation médicale, hôpital Raymond-Poincaré, 104, boulevard Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France 
b Service de réanimation neurologique, neurologie 1, clinique neurologique, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, France 
c Unité d’épileptologie, neurologie 1, clinique neurologique, hôpital Pitié-Salpêtrière, AP–HP, université Pierre-et-Marie-Curie, Paris, France 
d Samu 77, hôpital Marc-Jacquet, Melun, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

La persistance d’un état de mal généralisé tonicoclonique expose à des complications neuronales et systémiques de gravité croissante et est un facteur de pharmacorésistance reconnu. Le traitement antiépileptique doit donc être adapté à cette urgence et être très rapidement efficace, sans toutefois induire d’effets secondaires dépresseurs, neurologiques, cardiovasculaires ou respiratoires trop importants. La stratégie antiépileptique proposée lors de cette conférence d’experts répond à ces exigences et aux données publiées de la littérature qui restent malheureusement parcellaires. Le traitement initial dépendra de la durée des convulsions au moment de la prise en charge : (i) inférieure à 30minutes, une monothérapie par benzodiazépine apparaît nécessaire et suffisante ; en l’absence du lorazépam non disponible en France, le clonazépam de pharmacocinétique assez proche est à utiliser préférentiellement ; (ii) au-delà de 30minutes, une association benzodiazépine et médicament antiépileptique (MAE) de longue durée d’action, phénobarbital ou fosphénytoïne, reste indiquée ; le choix entre phénobarbital et fosphénytoïne repose sur leurs contre-indications respectives et sur les circonstances de survenue de l’état de mal. La persistance des crises 20minutes après le début de la perfusion de phénobarbital ou 30minutes après le début de la perfusion de fosphénytoïne traduit l’échec du traitement initial et impose une seconde ligne thérapeutique immédiate. Ce second traitement peut faire appel à un MAE de longue durée d’action non encore utilisé si les convulsions durent depuis moins d’une heure, qu’il n’est pas suspecté de lésion cérébrale aiguë et qu’il n’y a pas de facteur systémique d’agression cérébrale associé. Sinon, l’emploi de médicaments anesthésiques est d’emblée requis.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

Increasing duration of generalized tonic–clonic status epilepticus increases the risk of neuronal damage and systemic complications. It is also a recognized contributing factor to drug resistance. The most indispensable quality an anticonvulsive medication is expected to have in this situation is therefore a rapid therapeutic effect, achieved without severe depressive, neurological, cardiovascular or respiratory side effects. The anticonvulsive strategy proposed here takes into account these prerequisites, as well as previously published research findings which remain limited on a number of aspects. The duration of the convulsions before medication must be taken into account when deciding on the initial treatment. If this is less than 30min, a single drug regimen with benzodiazepine would be appropriate and sufficient initially. If lorazepam, which is unavailable in France, cannot be used, the pharmacokinetically similar clonazepam should be preferred. Beyond 30min, a combination of benzodiazepine and an anticonvulsive with long-lasting effects —phenobarbital or fosphenytoin— is indicated. The choice between these two latter drugs depends on their respective contraindications and the circumstances surrounding the occurrence of the status epilepticus. The persistence of seizures beyond 20min after beginning the phenobarbital infusion or 30min after starting fosphenytoin signals a failure of the initial treatment and requires the immediate introduction of a second line of therapy. This may be an anticonvulsive with long-lasting effects providing the convulsions have been present for less than an hour, there is no suspicion of an acute cerebral lesion and there is no associated systemic factor of cerebral aggression. If not, the employment of anesthetic medication is immediately required.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : État de mal tonicoclonique, Thérapeutique, Benzodiazépines, Fosphénytoïne, Phénobarbital, Urgence

Keywords : Tonic–clonic status epilepticus, Benzodiazepins, Fosphenytoin, Phenobarbital, Emergency


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 Ce texte a été publié dans Réanimation 2009;18(1):70–76.


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Vol 165 - N° 4

P. 366-372 - avril 2009 Retour au numéro
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