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Comment analyser un incident de la chaîne transfusionnelle - 10/04/09

Doi : 10.1016/j.tracli.2009.01.006 
P. Roussel a, , B. Lassale b
a Unité gestion des risques–qualité, Institut national de la transfusion sanguine, 6, rue Alexandre-Cabanel, 75739 Paris cedex 15, France 
b Hémovigilance, Assistance publique–Hôpitaux de Marseille, 249, boulevard de Sainte-Marguerite, 13274 Marseille cedex 09, France 

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Résumé

L’analyse des accidents et incidents constitue l’un des aspects de la gestion des risques, dans les organisations de santé comme ailleurs. Elle repose sur des méthodes, ici l’analyse de processus et la méthode Association of litigation and risk management (Alarm), ayant pour but, au-delà des causes apparentes, d’identifier les causes profondes, favorisant ainsi la mise en œuvre d’actions curatives et préventives adaptées. En hémovigilance, l’incident dit de grade 0 doit être systématiquement analysé en bénéficiant des compétences méthodologiques nécessaires. Cela dans le cadre d’une analyse dite a posteriori correspondant à une approche réactive préconisée par la Haute Autorité de santé. L’appropriation de la démarche par les équipes soignantes, bien que difficile, est impérative. La méthodologie utilisée permet de différencier les divers facteurs contributifs expliquant un incident ou accident. La prise en compte du facteur humain (individus mais aussi interactions entre individus), des circuits et des points de contrôle techniques doit améliorer la sécurité des pratiques de soins.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

Incidents and accidents analysis is one part of risk management in healthcare organisations. It is based on methods such as healthcare process analysis and the Association of Litigation and Risk Management (ALARM) method, to understand not only immediate causes but also root causes. The goal is to implement relevant remedial and preventive actions to secure healthcare processes. The hospital’s risk management unit has to be involved in the methodological analysis of every grade zero transfusion incident. The system is based on a retrospective analysis process in compliance with the French National Authority for Health’s ongoing requirements for risk reactive approach, allowing to identify failures and start relevant actions. Healthcare teams should overcome difficulties in order to be totally involved in the process. Human factors recognition, establishment of clear and effective communication between individuals and critical points of control should provide optimum quality care services that are safe and free of unnecessary risks.

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Mots clés : Gestion des risques, Analyse d’incident, Analyse de processus, Méthode Alarm

Keywords : Risk management, Clinical incident analysis, Process analysis, ALARM method


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Vol 16 - N° 1

P. 53-60 - mars 2009 Retour au numéro
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