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Chronic neuropathic pain management in spinal cord injury patients. What is the efficacy of pharmacological treatments with a general mode of administration? (oral, transdermal, intravenous) - 24/04/09

Doi : 10.1016/j.rehab.2008.12.011 
N. Attal a, , b , G. Mazaltarine c, d, B. Perrouin-Verbe e, T. Albert f
a Inserm U792, centre d’évaluation et de traitement de la douleur, hôpital Ambroise-Paré, AP–HP, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt, France 
b Université Versaille Paris Saint-Quentin, Versailles, France 
c Fondation santé des étudiants de France, 29, rue de la Libération, 91480 Varennes-Jarcy, France 
d Service MPR, hôpital Henri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil, France 
e Service de MPR neurologique, hôpital Saint-Jacques, CHU de Nantes, 44093 Nantes cedex, France 
f Département de MPR neurologique, centre de réadaptation de Coubert, CD 96, 77170 Coubert, France 

Corresponding author.

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Abstract

Introduction

The pharmacological treatment of patients with spinal cord injury (SCI) pain remains challenging despite new available drugs. Such treatment should always be viewed in the context of global pain management in these patients. To date few clinical trials have been specifically devoted to this topic, and the implementation of treatments is generally based on results obtained in peripheral neuropathic pain. The aim of this review is to present evidence for efficacy and tolerability of pharmacological treatments in SCI pain and propose therapeutic recommendations.

Material and methods

The methodology follows the guidelines of the French Society of Physical Medicine and Rehabilitation (SOFMER). It includes a systematic review of the litterature which is performed by two independent experts. The selected studies are analysed and classified into four levels of evidence (1 to 4) and three grades of recommendations are proposed (A, B, C). The review is further validated by a reading committee.

Results

The efficacy of pregabalin has been confirmed in neuropathic pain associated with SCI (grade A). Gabapentin has a lower level of evidence in SCI pain (grade B) but a grade A level of evidence for efficacy in peripheral neuropathic pain. Both drugs can be proposed as first line therapy and are safe to use. Tricyclic antidepressants (TCAs) can also be proposed first line (grade B for SCI pain associated with depression, grade A for other neuropathic pain conditions), especially in patients with comorbid depressive symptoms. Tramadol can be proposed alone or in combination with antiepileptic drugs if the pain has a predominant non-neuropathic component. If these treatments fail, strong opioids can be proposed as second/third line (grade B in SCI, grade A in other types of neuropathic pain). Lamotrigine may also be proposed at this stage, particularly in patients with incomplete SCI associated with allodynia (grade B). In refractory central pain, cannabinoids may be proposed on the basis of positive results in other central pain conditions (e.g. multiple sclerosis). Intravenous ketamine and lidocaine can only be proposed in specialized centers. Drug combinations may be envisaged in case of partial response to first or second line therapy.

Conclusions

Very few pharmacological studies have dealt specifically with neuropathic pain related to SCI. Large scale studies and trials comparing several active drugs are warranted in SCI pain.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Résumé

Introduction

Le traitement pharmacologique des douleurs neuropathiques des blessés médullaires reste très difficile malgré l’arrivée de nouvelles molécules sur le marché. Il ne représente qu’une partie des moyens nécessaires à leur prise en charge. À ce jour, peu d’essais cliniques ont été spécifiquement consacrés à ce sujet et la mise en œuvre des traitements se fonde souvent sur des résultats obtenus dans le champ des douleurs neuropathiques périphériques. L’objectif de ce chapitre est de présenter les preuves d’efficacité et de tolérance des traitements pharmacologiques disponibles et de proposer des recommandations thérapeutiques.

Matériel et méthodes

Le travail suit la méthodologie préconisée par la Sofmer. Celle-ci comporte une revue systématique de la littérature sur le sujet effectuée de manière indépendante par deux experts. Les études retenues sont analysées et classées en quatre niveaux de preuve (1 à 4). Les recommandations sont élaborées selon trois niveau (A, B, C). Le texte final est relu et validé par un comité de lecture.

Résultats

À ce jour, seule la prégabaline a fait la preuve de son efficacité dans les douleurs neuropathiques du blessé médullaire (niveau A). La gabapentine a un niveau de preuve plus faible (grade B) mais une preuve d’efficacité de niveau A dans les douleurs neuropathiques périphériques. Ces deux produits peuvent être proposés en première intention, ce d’autant qu’ils bénéficient d’une bonne sécurité d’utilisation. Les antidépresseurs tricycliques peuvent aussi être proposés en premières intention (niveau B dans les douleurs d’origine médullaire associées à des symptômes dépressifs, mais niveau A dans d’autres douleurs neuropathiques), surtout s’il existe des symptômes anxiodépressifs associés. En cas de composante non neuropathique prédominante, le tramadol peut être proposé, seul ou en association avec un antiépileptique. En cas d’échec de ces traitements, les opioïdes forts peuvent constituer des traitements de recours (niveau B, niveau A dans d’autres douleurs neuropathiques). La lamotrigine trouve également sa place à ce niveau, notamment en cas de lésion médullaire incomplète associée à une allodynie (niveau B). En cas de douleurs réfractaires à ces traitements, les cannabinoïdes peuvent être envisagés sur la base d’études positives dans d’autres douleurs centrales. L’utilisation de la kétamine et de la lidocaïne par voie intraveineuse relève de centres spécialisés. Il n’y a pas lieu de prescrire d’emblée une association de plusieurs médicaments, mais deux classes thérapeutiques peuvent être associées secondairement, cas de réponse partielle à un traitement de première ou seconde intention.

Conclusion

Il existe peu d’études concernant les douleurs neuropathiques chez le blessé médullaire, il est donc nécessaire d’encourager des études comportant des effectifs de patients suffisants et comparant l’efficacité de molécules actives dans cette indication.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Keywords : Spinal cord injury pain, Neuropathic pain, Pregabalin, Gabapentin, Tricyclic antidepressants, Strong opioids

Mots clés : Blessé médullaire, Douleur neuropathique, Prégabaline, Gabapentine, Tricyclique, Opioïdes forts


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Vol 52 - N° 2

P. 124-141 - mars 2009 Retour au numéro
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  • What are the risk factors of occurence and chronicity of neuropathic pain in spinal cord injury patients?
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