Préciser les facteurs pré- et per-opératoires prédictifs de mortalité précoce, de complications médullaires et d’ischémie intestinale aiguë après chirurgie des anévrysmes thoraco-abdominaux de type IV (ATA IV) de façon à optimiser les indications et les techniques chirurgicales.

De Janvier 1991 à Juin 2006 nous avons opéré 171 malades d’ATA IV. Il s’agissait de 149 hommes (87,1 %), d’un âge moyen de 65,0 ± 10,9 ans (extrêmes 23 et 82 ans). L’anévrysme était d’origine dégénérative chez 143 malades (83,6 %). Vingt deux malades (12,8 %) ont été opérés en urgence. Soixante dix huit malades (45,6 %) étaient coronariens (dont 39 avaient eu une revascularisation myocardique première), 121 (70,1 %) étaient hypertendus, 81 (47,4 %) avaient une bronchopneumopathie chronique obstructive et 58 (33,9 %) une insuffisance rénale chronique. Des lésions associées d’au moins une des artères viscérales étaient présentes chez 76 malades (44,4 %). Une artériographie médullaire pré-opératoire a été faite chez 91 malades (53,2 %). Chez 25 (27,5 %) d’entre eux elle a montré que l’artère d’Adamkiewicz naissait au niveau ou au-dessous de D12, imposant un geste de revascularisation. L’intervention a été faite par clampage simple chez 160 malades (93,6 %). Une CEC partielle a été utilisée chez 11 malades (6,4 %).

Il y a eu 23 décès post-opératoires (13,4 %) (9 ischémies intestinales aiguës, 7 défaillances polyviscérales, trois coagulopathies, deux complications cardiaques et deux accidents vasculaires cérébraux). Il y a eu 8 complications médullaires (4,7 %), dont deux chez des malades décédés. En analyse univariée, les facteurs prédictifs significatifs (p < 0,05) de la mortalité précoce ont été l’âge supérieur à 70 ans, l’étiologie dégénérative, la présence d’une insuffisance coronaire, d’une insuffisance rénale chronique ou de lésions des artères viscérales, l’opérateur, la durée d’ischémie digestive et l’utilisation d’une technique “autre”. Bien que le seul facteur prédictif significatif des complications médullaires ait été la durée d’ischémie digestive, l’insuffisance coronaire, la revascularisation myocardique et l’insuffisance rénale atteignaient presque la significativité (p < 0,1). Les facteurs prédictifs significatifs d’ischémie intestinale aiguë étaient l’insuffisance rénale et les lésions des artères viscérales. L’insuffisance coronaire et la revascularisation myocardique atteignait presque la significativité (p = 0,06).

Les malades porteurs d’ATA IV sont volontiers des malades athéroscléreux, chez lesquels l’âge, l’insuffisance coronaire et l’insuffisance rénale chronique expliquent une partie de la mortalité précoce, qui reste importante. La fréquence des complications médullaires passe sans doute par la réalisation systématique d’une artériographie médullaire, en l’absence de complication. La fréquence de l’ischémie intestinale aiguë pose problème. Une meilleure compréhension de sa physiopathologie devrait en permettre la prévention.