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Should new oral anticoagulants replace low-molecular-weight heparin for thromboprophylaxis in orthopaedic surgery? - 11/05/09

Doi : 10.1016/j.acvd.2009.02.007 
Nadia Rosencher , Lorenn Bellamy, Leila Arnaout
Anesthesiology and Intensive Care Department, Cochin Hospital, AP–HP, University Paris 5 Descartes, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France 

Corresponding author. Fax: +33158411496.

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Summary

Current anticoagulant provision is dominated by parenteral low-molecular-weight heparin and oral vitamin K antagonists (VKAs), which indirectly inhibit several steps of the coagulation pathway. Two unmet needs for anticoagulation are safety and ease of use. Safety relates primarily to the incidence of major bleeding, which remains the key concern of orthopaedic surgeons and anaesthetists, over and above any efficacy advantage, and convenience of use, which centres on oral administration replacing the need for injections or monitoring platelets or coagulation with VKA. Recent research efforts towards identifying small-molecule inhibitors of coagulation enzymes as novel therapies for thrombotic disorders have been particularly successful in developing orally available molecules to directly inhibit the key proteases, factors IIa and Xa. Of the new oral anticoagulants in development, dabigatran etexilate (BIBR 1048) and rivaroxaban (BAY 59-7939), which inhibit factors IIa and Xa, respectively, are the most advanced and were approved in Europe in 2008. Based on the available data, we can conclude that dabigatran etexilate is non-inferior to enoxaparin in terms of efficacy and safety, and two different doses (220 and 150mg/day) have now been approved. The 150mg/day dose is intended for elderly patients and those with moderate renal impairment, which allows clinicians to decrease the risk of bleeding in the increasing number of fragile patients undergoing major orthopaedic surgery. In conclusion, rivaroxaban is superior in efficacy to enoxaparin, even with the US enoxaparin dosing regimen (30mg b.i.d.), without significant differences in safety.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Résumé

Les HBPM, par voie sous-cutanée et les AVK par voie orale inhibent plusieurs facteurs de la coagulation permettant ainsi d’éviter l’extension d’un thrombus. Les recherches récentes ont permis de développer des nouvelles molécules synthétiques très spécifiques agissant sur un seul facteur de la coagulation en inhibant directement le IIa ou le Xa. Sur tous les nouveaux anticoagulants en développement, deux ont déjà l’AMM européenne et sont sur le marché en Europe : le dabigatran étexilate, commercialisé (Pradaxa®) et le rivaroxaban (Xarelto®) qui inhibent respectivement le facteur IIa et Xa. Actuellement, les deux principaux apports que peuvent avoir ces nouvelles molécules sont essentiellement : la commodité d’emploi, apportée par la voie orale et l’absence de surveillance des plaquettes ou de la coagulation, mais aussi la tolérance au niveau du saignement, des effets hépatiques et coronariens. Le problème de tolérance devient primordial pour tous les cliniciens. Dans ce chapitre, ne seront traités que les deux anticoagulants déjà sur le marché européen : le dabigatran étexilate et le rivaroxaban. Si on veut résumer le résultat de ces études : pour le dabigatran étexilate, il existe une non-infériorité en termes d’efficacité et de tolérance en comparaison avec l’énoxaparine. Cependant, de façon beaucoup plus intéressante, pour la première fois, l’AMM a été accordée aux deux doses étudiées : 220 et 150mg/j, réservant la dose réduite de 150mg/j aux patients âgés de plus de 75 ans et insuffisants rénaux modérés. Enfin, une dose réduite, évaluée efficace peut être donnée en minimisant le risque de saignement chez cette population particulièrement fragile. Pour le rivaroxaban, il existe une supériorité en termes d’efficacité en comparaison avec l’énoxaparine, sans différence significative sur la tolérance, en termes de saignements majeurs. De plus, cette supériorité est retrouvée quel que soit le schéma d’utilisation de l’énoxaparine (40mg/j en Europe et 30mg deux fois par jour aux États-Unis). Enfin, cette supériorité existe aussi pour la première fois sur les événements symptomatiques dans deux études et dans la méta-analyse sur les quatre études.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Keywords : Low-molecular-weight heparin, Factor Xa inhibitors, Antithrombin direct inhibitor, Thromboprophylaxis, Thrombosis

Mots clés : Thrombose, HBPM, Inhibiteurs facteur Xa, Inhibiteur direct de la thrombine, Orthopédie


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Vol 102 - N° 4

P. 327-333 - avril 2009 Retour au numéro
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