Le kératocône représente une contre indication classique et une complication redoutée de la chirurgie réfractive. L’apparition d’une ectasie post-opératoire a surtout été décrite après LASIK, mais plusieurs cas ont aussi été rapportés après PKR chez des patients qui avaient des cornées asymétriques, et/ou trop fines, et/ou après ablation stromale profonde. Dans certains cas cependant, il est possible de retarder la nécessité d’une greffe de la cornée ou d’améliorer la réhabilitation visuelle des patients par une technique de chirurgie réfractive.

La photo-ablation au Laser Excimer a été utilisée sur certains yeux kératocôniques avec deux buts essentiels : en mode thérapeutique afin d’enlever une opacité apicale à l’origine d’une intolérance des lentilles de contact ou en procédure réfractive afin d’aplatir le cône et diminuer l’astigmatisme important, permettant au patient d’améliorer son acuité visuelle et donc de retarder la nécessité d’une greffe de cornée. Les techniques des anneaux intracornéens, le crosslinking du collagène et l’implantation d’implants phaques toriques permettent actuellement d’élargir l’éventail des possibilités thérapeutiques.

La photokératectomie thérapeutique ou PTK peut être utilisée de manière relativement sûre pour enlever certaines opacités superficielles et certaines cicatrices sous-épithéliales nodulaires chez les patients intolérants aux lentilles de contact. Dans certains cas, l’ablation de la cicatrice permet une nouvelle adaptation de lentilles. Plusieurs courtes études ont rapporté les résultats de l’ablation au Laser Excimer dans des cas de kératocône fruste, avec des résultats tout à fait similaires à ceux obtenus sur des cornées normales. Cependant, tous les auteurs s’accordent à reconnaître qu’une surveillance prolongée est nécessaire afin de décider si ces patients peuvent être considérés comme de bons candidats pour la chirurgie ablative. Dans les cas de kératocône mineur ou modéré, de bons résultats réfractifs et visuels ont été obtenus par la technique de la PRK.

Le LASIK a été utilisé pour traiter des astigmatismes myopiques chez des patients porteurs de kératocône. Les résultats visuels initiaux ont été en général satisfaisants, mais une surveillance post-opératoire prolongée a permis de montrer une régression de l’effet réfractif dans certains cas.

Les anneaux cornéens permettent une cornéoplastie intéressante chez les patients porteurs de kératocônes modérés avec amélioration de l’acuité visuelle dans 75 % des cas. Les implants toriques sont indiqués dans les kératocônes stables avec une cornée transparente.

La technique du collagène crosslinking semble constituer une aide intéressante à la photoablation par laser excimer pour le traitement réfractif de cornées porteuses de kératocônes frustes ou suspects. Des études prospectives avec un suivi prolongé seront nécessaires pour assurer la stabilité des résultats.

La restauration visuelle des kératocônes intolérants aux lentilles de contact n’est plus limitée aux procédures de greffes de cornée. Plusieurs techniques nouvelles sont aujourd’hui disponibles dans cette indication.