Nous rapportons le cas d’une erreur de programmation de seringue autopousseuse lors de l’entretien d’une analgésie péridurale en obstétrique et son analyse systémique. L’anesthésique local utilisé était la ropivacaïne auquel était adjoint du sufentanil. Bien que les doses administrées en 45minutes étaient respectivement de 60mg de ropivacaïne et 9,6μg de sufentanil, aucun signe de toxicité systémique maternelle n’a été relevé. L’analyse systémique d’un « presque accident » a permis de mettre en évidence une défaillance du système de soins.

We reported an error of syringe rate programming during maintenance of obstetric epidural analgesia and its systemic analysis. The epidural solution included ropivacaine and sufentanil. Despite the 60mg ropivacaine and the 9.6μg sufentanil doses infused in 45minutes, no maternal systemic effect was noted. The systemic analysis of this near-miss has revealed a health care system error.