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Traitement chirurgical des rectocèles - 01/01/99

[40-708]
Paul-Antoine Lehur : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Xavier Kahn : Chef de clinique-assistant des hôpitaux de Nantes
Pascal Glémain : Praticien hospitalier, service d'urologie (Hôtel-Dieu)
Centre hospitalo-universitaire régional de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 01 France

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Article archivé , publié initialement dans le traité EMC Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Résumé

La rectocèle est une manifestation clinique extrêmement fréquente. Elle se définit comme une hernie de la paroi antérieure du rectum à travers la cloison rectovaginale. Ses manifestations sont polymorphes : gynécologiques à type de tuméfaction vaginale éventuellement associée à un prolapsus urogénital, ou digestives à type de constipation terminale. La décision opératoire est basée sur un bilan pelvipérinéal clinique complet, associé à une défécographie, une manométrie anorectale et un bilan urodynamique.

La correction des rectocèles se fait préférentiellement par voie basse. La voie transanale (Sullivan, Khubchandani) assure une plicature endoluminale de la couche musculaire rectale et une résection de la muqueuse rectale distendue par la rectocèle. L'abord périnéovaginal approche la rectocèle par sa face extérieure : des bourses concentriques et la remise en tension du fascia rectal la réduisent ; une myorraphie des muscles élévateurs de l'anus, respectant le calibre du vagin, renforce la réparation et remet en tension le plancher pelvien. Ces deux techniques ont une morbidité très faible et des résultats fonctionnels équivalents. La voie haute est choisie lorsque des gestes associés sont envisagés sur les filières urinaire ou génitale. Elle permet, après clivage rectovaginal et douglassectomie, de renforcer la cloison rectovaginale par une prothèse non résorbable et de suspendre sans tension les faces antérieure du rectum et postérieure du vagin au promontoire lombosacré.

Le traitement chirurgical est indiqué devant toute rectocèle symptomatique, lorsque la rééducation par biofeedback d'un asynchronisme abdominosphinctérien et le traitement médical de la constipation n'ont pas corrigé la gêne fonctionnelle. En l'absence de facteurs prédictifs du résultat postopératoire, la patiente doit être informée du risque de correction incomplète des symptômes ou d'échec. Les anomalies associées de la statique pelvipérinéale sont à identifier lors de la prise en charge d'une rectocèle et à traiter de façon concomitante.

Plan



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