Traitement chirurgical des fistules rectovaginales traumatiques hautes - 01/01/97

[40-713]

Denis Gallot : Professeur des Universités. Chirurgien des hôpitaux de Paris
Service de chirurgie générale et digestive, hôpital Rothschild, 33, boulevard de Picpus, 75012 Paris France

Article archivé , publié initialement dans le traité EMC Techniques chirurgicales - Appareil digestif et remplacé par un autre article plus récent: cliquez ici pour y accéder

Résumé

Les fistules rectovaginales (FRV) hautes sont par définition des fistules dont l'orifice vaginal se situe au-dessus de l'union tiers moyen/tiers supérieur du vagin . Certains cependant regroupent là pour la pratique toutes les fistules qui ne peuvent être traitées par voie basse selon la technique de Musset [32], quels que soient leur topographie et leur type.

Les fistules « hautes » peuvent intéresser le cul-de-sac postérieur du vagin, la face postérieure de celui-ci, ou une cicatrice vaginale après hystérectomie totale.

Les fistules traumatiques sont le plus fréquemment postchirurgicales. Elles peuvent se voir :

après hystérectomie difficile (endométriose, pelvipéritonite), la blessure rectale passant inaperçue au cours de la dissection postérieure ;
après chirurgie colorectale, la plaie vaginale pouvant être la conséquence directe de la dissection sous-péritonéale, ou être due à un incident d'agrafage mécanique, ou être, enfin, secondaire à une désunion et à la fistulisation dans le vagin d'une collection périanastomotique.

Les fistules traumatiques non chirurgicales (par plaie périnéale ou rectale) sont exceptionnelles , comme le sont aujourd'hui en France les fistules obstétricales. Pour celles-ci on distingue classiquement : des fistules primaires où la cicatrisation, après une réparation mal effectuée, laisse ouverte une communication entre rectum et vagin ; et des fistules secondaires lorsque la fistule par désunion d'une suture d'épisiotomie est la complication évolutive d'un sepsis local [20].

Les FRV survenant après irradiation d'un cancer pelvien, que celui-ci ait été opéré ou non, font partie des fistules traumatiques et sont les plus difficiles à traiter . L'irradiation pelvienne limite en effet considérablement les possibilités chirurgicales. La dérivation préalable des matières, pour plusieurs mois, est nécessaire dans tous les cas à l'assèchement des lésions [34]. Elle sera très souvent le seul geste possible. Ces fistules radiques se voient surtout après l'association d'une curiethérapie en surdosage local à une irradiation externe (cancer du col, irradiation de contact de certains cancers du rectum). Elles sont à distinguer des fistules par récidive néoplasique locale qui, comme les fistules de la maladie de Crohn, ne seront pas envisagées dans cet article.

Le traitement des FRV hautes traumatiques (fig 1) peut être très difficile, les séries homogènes et importantes sont peu nombreuses, et il ne peut être décrit « d'intervention type ».

Nous envisagerons successivement :

la place et les modalités de la colostomie ;
les interventions par voie basse (abord périnéal isolé) ;
les interventions par voie mixte ;
les indications possibles des différents gestes, la date et les conditions de préparation à l'intervention et les principes du traitement des fistules radiques.