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Clinical outcomes according to permanent discontinuation of clopidogrel or placebo in the CHARISMA trial - 06/08/09

Doi : 10.1016/j.acvd.2009.03.012 
Jean-Philippe Collet a, Gilles Montalescot a, , Philippe Gabriel Steg b, Steven R. Steinhubl c, Keith A.A. Fox d, Ting Fei Hu e, S. Claiborne Johnston f, Christian W. Hamm g, Deepak L. Bhatt h, Eric J. Topol i
a Inserm unit 937, institut de cardiologie, hôpital Pitié-Salpêtrière, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, bureau 236, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France 
b Inserm U 698, université Paris-7, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, Paris, France 
c Gill Heart Institute, University of Kentucky, Lexington, KY, USA 
d Cardiovascular Research, Division of Medical and Radiological Sciences, University of Edinburgh, Edinburgh, Scotland 
e Cleveland Clinic, Cleveland, OH, USA 
f University of California, San Francisco, CA, USA 
g Kerchoff Heart Center, Bad Nauheim, Germany 
h VA Boston Healthcare System, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA, USA 
i The Scripps Research Institute, Scripps Clinic, La Jolla, CA, USA 

Corresponding author. Fax: +33 1 42 16 29 31.

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Summary

Background

Late discontinuation of clopidogrel after an acute coronary syndrome or stent placement may be associated with a clinical rebound effect.

Aims

To describe the characteristics and evolution of patients non-compliant to study drug in the prospective, randomized, double-blind CHARISMA trial.

Methods

Of 15,603 patients aged 45 or older years with established atherothrombotic disease (coronary artery disease, stroke, peripheral arterial disease) or multiple cardiovascular risk factors, 2999 permanently interrupted (withdrawers) study drug (clopidogrel or placebo) during follow-up. The primary endpoint was first occurrence since randomization of myocardial infarction, stroke or cardiovascular death.

Results

Withdrawers displayed a higher risk profile and rates of death/myocardial infarction/stroke (13.5% versus 5.6%; hazard ratio [HR]: 3.18; 95% confidence interval [CI]: 3.05–3.32; p<0.001) and severe bleeding (4.9% versus 0.7%; odds ratio [OR]: 7.42; 95% CI: 5.67–9.70; p<0.001) versus non-withdrawers. Death/myocardial infarction/stroke occurred after an average of 228 days (95% CI: 197–258) and was less frequent in patients assigned to clopidogrel versus placebo (9.7% versus 11.9%; HR: 0.80; 95% CI: 0.64–1.00; p=0.051); the rate of severe bleeding was the same (4.0% versus 4.3%; OR: 0.92; 95% CI: 0.65–1.32; p=0.66). Among withdrawers, initial clopidogrel treatment was an independent correlate of survival (HR: 0.74, 95% CI: 0.59–0.93; p=0.011), but not severe bleeding (OR: 0.94; 95% CI: 0.65–1.35; p=0.74). Kaplan-Meier curves for the primary endpoint suggested no rebound effect or disease reactivation after discontinuation of clopidogrel compared with placebo.

Conclusions

Patients who stopped medication had increased rates of ischaemic and bleeding events and mortality. Patients initially on clopidogrel had fewer ischaemic events than those on placebo; discontinuation was not associated with any clinically detectable rebound effect.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Résumé

Contexte

L’arrêt du clopidogrel chez des patients stables dans les suites d’un syndrome coronaire aigu ou dans les suites d’une angioplastie avec stent peut être associé à un rebond d’événement cardiovasculaire.

Objectifs

Décrire les caractéristiques et l’évolution clinique des patients ayant arrêté le traitement à l’étude dans l’essai CHARISMA.

Méthode

Parmi les 15603 patients âgés de plus de 45 ans et ayant une maladie athérothrombotique symptomatique (maladie coronaire, accident vasculaire cérébral, artérite des membres inférieurs) ou à haut risque cardiovasculaire, 2999 ont interrompu définitivement le traitement à l’étude (clopidogrel ou placebo) durant le suivi. Le critère primaire de jugement était l’apparition d’un premier événement cardiovasculaire associant infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral ou décès cardiovasculaire à partir de l’interruption.

Résultats

Les patients ayant interrompu le traitement à l’étude (clopidogrel ou placebo) avaient un profil de risque plus sévère et ont présenté davantage d’événements cliniques ischémiques définis selon le critère combine décès/IDM/AVC (13,5 % versus 5,6 % ; HR : 3,18 ; 95 % CI : 3,05–3,32 ; p<0,001) mais également davantage d’hémorragies sévères (4,9 % versus 0,7 % ; OR : 7,42 ; 95 % CI : 5,67–9,70 ; p<0,001) que les patients n’ayant pas interrompu. L’incidence du critère combiné décès/IDM/AVC est survenu dans un délai moyen de 228 jours (95 % CI : 197–258) après l’arrêt et était moins fréquente chez les patients recevant du clopidogrel que chez ceux ayant reçu du placebo (9,7 % versus 11,9 % ; HR : 0,80 ; 95 % CI : 0,64–1,00 ; p=0,051), alors que le taux d’hémorragie sévère était similaire dans les deux groupes (4,0 % versus 4,3 % ; OR : 0,92 ; 95 % CI : 0,65–1,32 ; p=0,66). Parmi les patients ayant arrêté le traitement à l’étude, le traitement initial par clopidogrel avant interruption était un facteur prédictif indépendant de survie (HR : 0,74 ; 95 % CI : 0,59–0,93 ; p=0,011) mais pas de complications hémorragiques majeures (OR : 0,94 ; 95 % CI : 0,65–1,35 ; p=0,74). Les courbes de Kaplan-Meier pour le critère primaire de jugement ne suggèrent pas d’effet rebond ou de réactivation de la maladie après l’arrêt du clopidogrel comparé au placebo.

Conclusion

Les patients qui ont arrêté le traitement à l’étude dans l’essai CHARISMA sont caractérisés par une augmentation du risque de survenue d’événements ischémiques et hémorragiques majeurs mais aussi de décès. Les patients initialement randomisés dans le groupe clopidogrel ont eu moins de complications ischémiques que ceux sous placebo et l’arrêt du traitement à l’étude n’était pas associé à un effet clinique rebond.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Keywords : Acute coronary syndrome, Clopidogrel, Rebound, Atherothrombosis

Mots clés : Syndrome coronaire aigu, Antiagrégant plaquettaire, Athérome, Infarctus du myocarde, Accident vasculaire cérébral, Plaquette, Interruption


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Vol 102 - N° 6-7

P. 485-496 - juin 2009 Retour au numéro
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