La ponction lombaire (PL) est l’examen essentiel pour affirmer le diagnostic de méningite bactérienne. Elle doit être pratiquée en extrême urgence. Le risque d’engagement doit être évalué avant de réaliser le geste et faire pratiquer une imagerie en cas de doute. Pratiquer une imagerie pour vérifier l’absence de contre-indication est source de retard à la documentation microbiologique, voire à la négativation des prélèvements et d’administration aveugle d’une antibiothérapie peut être non justifiée. Le risque de complication d’une PL en cas de suspicion de méningite bactérienne doit pouvoir être apprécié cliniquement simplement et rapidement. La revue de la littérature et des recommandations récentes permet de proposer un arbre décisionnel simple et opérant en extrême urgence. Trois grands items doivent être vérifiés : l’anamnèse, l’existence de signes de localisation (a fortiori de signes d’engagement) et les troubles de la vigilance. La notion d’hypertension intracrânienne est ambiguë dans le cadre de la suspicion de méningite bactérienne. De même, la pratique d’un fond d’œil et a fortiori son interprétation est illusoire en urgence. Ces items ne sont pas retenus dans l’arbre décisionnel. L’imagerie cérébrale et crânienne a des indications secondaires pour rechercher une complication en cas d’évolution non satisfaisante, en cas d’immunodépression, ou pour la recherche d’une porte d’entrée. L’imagerie par résonance magnétique cérébrale (IRM) est l’examen de choix quand elle est possible. La tomodensitométrie permet de mieux analyser les structures osseuses. Les techniques conventionnelles doivent être complétées de séquences qui augmentent la sensibilité de l’examen (écho de gradient, séquences vasculaires, séquence de diffusion).

Lumbar puncture is the best way to prove bacterial meningitis. It should be performed without any delay if the diagnosis is suspected. Herniation is a rare complication of LP. CT is normal in most cases of purulent meningitis, including those complicated by a subsequent herniation; normal CT results does not mean that performing a LP is safe. Three main clinical features can help determine which patient is at risk of herniation and should have a CT before LP. This risk has to be determined rapidly in the emergency ward while assessing anamnestic data, localization signs or symptoms, and level of consciousness. Cranial imaging (mainly MRI) is useful in the course of bacterial meningitis. Patients who do not respond well to treatment or with atypical presentation, persistence of fever, or new neurological signs should undergo brain imaging; MRI and CT may identify subdural effusions, brain abscesses, empyemas, hydrocephaly, or brain parenchymal changes (cerebritis, infarction, hemorrhage). CT and MRI are useful to screen for an ENT cause of bacterial meningitis, and mandatory in case of pneumococcal meningitis. Numerous MRI sequences are useful to identify bacterial meningitis complications: SE T1 without and with gadolinium injection, SE T2, FLAIR, gradient-echo T2, diffusion weighted imaging, MR angiography.