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Résultats immédiats et à long terme après angioplastie coronaire avec stents actifs de lésions de bifurcation par la technique du « crush stenting » - 14/08/09

Doi : 10.1016/j.ancard.2009.02.002 
R. Cohen , R. Foucher, A. Sfaxi, M. Hakim, T. Domniez, S. Elhadad
Service de cardiologie, centre hospitalier de Lagny–Marne-la-Vallée, 31, avenue du Général-Leclerc, 77000 Lagny-sur-Marne, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Parmi les différentes approches pour l’angioplastie des lésions de bifurcation, le « crush stenting » demeure une alternative intéressante en cas de nécessité d’implanter a priori deux stents sur les deux branches principale (BP) et collatérale (BC). Sa relative simplicité technique assure une couverture optimale de l’ostium de la BC, avec un taux de succès procédural globalement élevé. Si plusieurs études ont mis en évidence sa faisabilité au prix d’un taux acceptable de complications immédiates, peu de données sont disponibles sur les résultats à long terme de cette technique. Nous rapportons notre expérience avec les résultats en phase hospitalière et à long terme de 21 patients (pt) consécutifs traités par la technique du « crush stenting », avec endoprothèses coronaires pharmacoactives, de novembre 2005 à mars 2007. Le suivi clinique moyen a été de 18±7 mois. Un contrôle coronarographique a pu être réalisé chez 14 pt (66 %) avec un délai moyen de 8,5±4 mois. L’âge moyen des pt était de 70±11 ans, 33 % (n=7) étaient diabétiques, l’EuroSCORE logistique moyen était de 11±3 %, avec un EuroSCORE supérieur à 5 % dans 43 % des cas (n=9). La bifurcation IVA/diagonale était la plus fréquemment concernée (52 %), juste devant le tronc commun distal (43 %), de type 1-1-1 selon la classification de Medina dans 62 % des cas et avec une angulation BP–BC inférieure à 50° dans 66 % des cas. Un « kissing balloon » en fin de procédure a été réalisé chez 90 % des pt (n=19). La longueur totale et le diamètre des stents actifs implantés étaient similaires entre la BP et BC. La procédure a été réalisée avec succès dans 100 % des cas sur la BP et 95 % des cas sur la BC. Aucun décès n’est survenu durant la phase hospitalière. Deux pt (9,5 %) ont présenté une ascension de CPK supérieure à 2N au décours de la procédure sans douleur, ni modification ECG. Au terme du suivi moyen de 18 mois, un pt était décédé d’une mort subite 14 mois après son angioplastie. Un cas de thrombose aiguë de stent a été rapporté à j5. Quatre pt (19 %) ont nécessité une réintervention sur le vaisseau cible, dont trois sur la lésion cible pour une resténose intrastent actif, soit focale sur les deux ostia des BP et BC (deux pt), soit focale sur la BP (un pt). En conclusion, dans cette étude de faible effectif, la technique du « crush stenting » avec « kissing balloon » final semble pouvoir être utilisée pour traiter des lésions complexes de bifurcation avec des stents actifs, notamment chez des pt ayant un haut risque opératoire. Le profil de sécurité et d’efficacité de cette technique dans notre série reste similaire aux résultats précédemment rapportés dans la littérature. Les considérations récentes sur les risques de thrombose tardive avec les stents actifs n’en font pas une stratégie de première ligne pour l’angioplastie de bifurcation, dont le traitement de référence reste le stenting de la BP avec dilatation au ballon et stenting provisionnel de la BC.

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Abstract

The most common approach in the treatment of bifurcation lesions is stenting only the main branch (MB) with provisional T-stenting of the side branch (SB). However, some bifurcation lesions may have extensive disease within a large SB requiring stenting of this vessel. The “crush” technique, which has been proposed as an alternative approach to other strategies to treat complex bifurcations, is a relatively simple technique that ensures complete coverage of the SB ostium. Previous series have reported its safety and feasibility, but limited data are available about the long-term outcomes. We report our experience on 21 consecutive patients (pts) treated with the “crush” technique with drug-eluting stents (DES) between November 2005 and March 2007. Clinical follow-up was 18±7 months for 19 pts (90%), and angiographic follow-up was completed in 66% of pts (N=14), at a mean time of 8.5±4 months. Mean pt age was 70±11 years; 33% (N=7) had diabetes mellitus, and mean preoperative logistic EUROSCORE predicted 11% mortality rate. The left anterior descending artery/diagonal and the distal left main were the most frequent bifurcation locations (52 and 43% of cases respectively), with a type 1,1,1 of the Medina classification of bifurcation lesions in 62% of pts, and an angulation MB–SB below 50° in 66% of cases. Final kissing balloon dilation was performed in 90% of pts (N=20). Stent diameter and length were similar between MB and SB. The procedure was successfull in 100% of cases in the MB and 95% of cases in the SB. Procedure-related CK elevation above 2 ULN was seen in two pts (9.5%), without ECG modification. One pt had subacute stent thrombosis 5 days after his procedure. At the end of follow-up, target vessel revascularization (TVR) was required in four pts (19%), and target lesion revascularisation (TLR) in three pts (14%) whom had focal restenosis in the SB ostium (one pt) and in the MB and SB ostia (one pt). Sudden death occurred in one pt 14 months after his procedure. In conclusion, when an effective strategy for stenting both branches is planned, the “crush” technique with final kissing balloon can be safely used by experienced operators to treat complex bifurcation lesions with DES. The safety profile and TLR rate in our small series of “crush” stenting were similar to that of other studies reported thus far.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Angioplastie, Bifurcation, Crush stenting, Stent actif

Keywords : PCI, Bifurcation lesion, Crush stenting, DES


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Vol 58 - N° 4

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