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Insuffisance rénale après transplantation hépatique - 07/09/09

Doi : 10.1016/j.lpm.2009.05.006 
Yvon Calmus 1, , Georges Pageaux 2
1 Service de chirurgie générale et digestive, Hôpital Cochin, AP-HP, F-75679 Paris Cedex 14, France 
2 Fédération médico-chirurgie digestive, Hôpital Saint-Eloi, CHU, F-34000 Montpellier, France 

Yvon Calmus, Service de chirurgie générale et digestive, Hôpital Cochin, 27 rue du Faubourg-Saint-Jacques, F-75679 Paris Cedex 14, France.

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Points essentiels

L’incidence cumulative de l’insuffisance rénale chronique après transplantation hépatique (TH) est de l’ordre de 40 à 50 % à 1 an et>50 % à 5 ans, et celle de l’insuffisance rénale préterminale de 5 à 10 % à 1 an, et de 10 à 20 % à 5 et 10 ans.

Plusieurs variables semblent associées de façon indépendante à la survenue de l’insuffisance rénale : l’âge, le sexe (masculin), l’ethnie (non asiatique), un taux faible de filtration glomérulaire prégreffe, l’utilisation d’une épuration extrarénale avant TH, l’existence d’un diabète avant TH, le portage du virus C, l’apparition d’une insuffisance rénale aiguë postopératoire, l’année de transplantation (avant versus après 1994).

L’étiologie de l’insuffisance rénale chronique après TH n’est pas univoque. Les anticalcineurines (ACN), ciclosporine et tacrolimus, mais aussi diabète, néphroangiosclérose, utilisation antérieure d’hydroxyéthylamidon… jouent un rôle majeur dans l’apparition d’une insuffisance rénale tardive post-greffe.

Il est couramment admis que la néphrotoxicité des ACN est en partie dose-dépendante, et qu’une réduction de la dose de ces médicaments peut améliorer la fonction rénale. Cependant, une part importante des lésions est irréversible, requérant des essais interventionnels précoces après la TH, et dès l’apparition des premiers signes d’insuffisance rénale, et que même si l’effet est dose-dépendant, la relation avec la concentration sanguine du médicament est très imparfaite, de sorte que c’est clairement sur la dose des ACN, et pas seulement sur la concentration, qu’il faut jouer si l’on veut améliorer la fonction rénale.

L’introduction de nouveaux médicaments immunosuppresseurs dénués de néphrotoxicité, comme le mycophénolate mofétyl, les inhibiteurs de mTOR, les anticorps mononoclonaux anti-CD25 [basiliximab et daclizumab (retiré du marché)] permet la prévention primaire ou secondaire de la néphrotoxicité, associée à une réduction partielle ou complète des ACN.

Les autres interventions utiles pour limiter l’insuffisance rénale post-TH sont la correction de l’hypertension artérielle, du diabète, et de l’hyperlipidémie.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Key points

The cumulative incidence of chronic kidney disease after liver transplantation (LT) is on the order of 40 to 50% at 1 year and over 50% at 5 years, and that of pre-end-stage renal failure 5-10% at 1 year and 10-20% at 5 and 10 years.

Several variables appear to be independently associated with onset of kidney failure: age, sex (male), ethnicity (non-Asian), low glomerular filtration rate (GFR) before transplantation, use of renal replacement therapy before LT, diabetes before LT, HCV carriage, postoperative onset of acute renal failure, the year of transplantation (before or after 1994).

Various factors cause chronic kidney disease after LT. Calcineurin inhibitors, specifically cyclosporine and tacrolimus, but also diabetes, nephroangiosclerosis, previous use of hydroxyethylstarch, play a major role in the onset of postgraft kidney failure.

It is generally agreed that the nephrotoxicity of calcineurin inhibitors is in part dose-dependent and that a reduction in the dose can improve renal function. Nonetheless, the lesions are in large part irreversible. Trials are required to test interventions early after the LT, as soon as the first signs of kidney failure appear. Moreover, although the effect is dose-dependent, the relation with blood concentration of the drug is very imperfect, so any intervention must reduce the dose and not just the concentration to improve renal function.

The introduction of new immunosuppressive drugs that are not nephrotoxic, such as mycophenolate mofetil, mTOR inhibitors, and anti-CD25 monoclonal antibodies [basiliximab and daclizumab (withdrawn from the market)], allow primary or secondary prevention of nephrotoxicity, with a partial or complete reduction in calcineurin inhibitors.

Other interventions useful to limiting kidney failure after LT are the correction of hypertension, diabetes, and hyperlipidemia.

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Vol 38 - N° 9

P. 1314-1318 - septembre 2009 Retour au numéro
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