Apres avoir développé les bonnes pratiques organisationnelles en radiothérapie, action pilote de la mission nationale d’expertise et d’audits hospitaliers (MeaH) de2003, la mise en œuvre d’une politique de qualité de la sécurité est apparue essentielle en radiothérapie oncologique. Les premières actions de retour d’expérience ont été inspirées du monde du transport aérien et accompagnées par Air France Consulting et la MeaH sur trois sites pilotes. Au moment où les comités de retour d’expérience (Crex) sont présents dans tous les centres de radiothérapie de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), il nous a semblé essentiel de mutualiser les actions correctives afin d’échanger entre les équipes. Cette action de mutualisation nous permettra également de revenir plus en détail sur la méthode d’analyse des événements précurseurs (Orion).

After working on treatment organization in radiotherapy (bonnes pratiques organisationnelles en radiothérapie – action pilote MeaH 2003), the development of a security policy has become crucial. With the help of Air France consulting and the MeaH, three cancer centers in Angers, Lille et Villejuif worked together on the implantation of experience feed back committees (Crex) dedicated to the registration, analysis and correction of precursor events. This action has now been implemented in all the FNCLCC centers. It seems now important to have a program of mutualisation of corrective actions for all participants. This will allow to review the Orion method of events analysis.