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Analyse d’un incident de la chaîne transfusionnelle et gestion du retour d’expérience - 14/10/09

Doi : 10.1016/j.tracli.2009.07.003 
P. Roussel a, , M.-C. Moll b, B. Lassale c, J. Ragni c
a Institut national de la transfusion sanguine, 6, rue Alexandre-Cabanel, 75739 Paris cedex 15, France 
b Délégation qualité-risque, direction générale, centre hospitalier universitaire, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France 
c Unités d’hémovigilance et de gestion des risques, Assistance publique–Hôpitaux de Marseille, 249, boulevard de Sainte-Marguerite, 13274 Marseille cedex 09, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

L’analyse des incidents ou accidents fait partie de la pratique médicale, tant l’enjeu est important en termes de retour d’expérience et d’amélioration de la sécurité des soins. La mise en œuvre intégrée de cette pratique repose sur un système à quatre dimensions, stratégique (politique institutionnelle), culturelle (culture de sécurité), structurelle (organisation et ressources dédiées) et technique (méthodes et outils). Une illustration est apportée au moyen de deux cas pratiques en montrant l’enchaînement des séquences allant de la sélection de l’événement à analyser à la conception du plan d’action. Au-delà de la cause apparente et immédiate, les méthodes d’analyse présentées (méthode Alarm, arbre des causes) favorisent une analyse approfondie et l’identification des divers facteurs contributifs (causes profondes) expliquant les événements. La place et les modalités du retour d’expérience sont évoquées.

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Abstract

Analysing adverse events is part of the medical practice in so far as the part it plays is outstanding in terms of feedback and improved healthcare safety. The integrated implementation of this practice is based on a four-dimensional system: strategic (corporate policies), cultural (safety-oriented cultural mindset), structural (dedicated organization and resources) and technical (methodologies and utilities). Two case studies illustrate the sequencing process from selecting the to-be-analyzed event down to figuring out the appropriate action plan. Beyond the visible and obvious origin, thanks to the implemented methods such as causal tree or ALARM method, far-fetched analysis elements and identified factors likely to explain events can be discovered. Comments on the role and terms of feedback are also hereto expressed.

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Mots clés : Gestion des risques, Analyse d’événement indésirable, Méthode Alarm, Arbre des causes, Retour d’expérience

Keywords : Risk management, Adverse event analysis, ALARM method, Causal tree, Safety feedback


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Vol 16 - N° 4

P. 407-422 - septembre 2009 Retour au numéro
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