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DIAGNOSTIC PRÉCOCE DE LA GROSSESSE INTRA ET EXTRA-UTÉRINE - 15/10/09

B. Guérin, Ph. Coquel

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Dans la grande majorité des cas, le diagnostic échographique précoce de la grossesse est inutile. Pour une femme désireuse d’une grossesse, sans facteur de risque particulier, se précipiter chez l’échographiste après quelques jours – voire quelques heures ! – de retard de règles constitue une preuve d’impatience bien moderne mais aussi une dépense superflue et souvent une source d’anxiété inutile. Pour ces impatientes, et leurs médecins, une référence médicale a rappelé très justement qu’un test biologique qualitatif, urinaire ou plasmatique, est suffisant. La bonne pratique conduit à reporter cette première échographie entre deux mois et deux mois et demi (voir chapitre 1).

Il en va différemment dans certaines circonstances où la reconnaissance d’une grossesse, sa localisation et sa datation, peuvent constituer une réelle urgence :

la grossesse n’est pas désirée et il est particulièrement utile de confirmer rapidement son existence et son âge pour envisager une interruption volontaire (IVG), si possible par méthode médicamenteuse (utilisation de la mifépristone qui n’est possible actuellement que jusqu’à 7 ou 9 SA, selon les lieux) ;
il existe une symptomatologie clinique inquiétante pouvant faire évoquer une complication précoce de la grossesse, essentiellement un saignement ou des douleurs pelviennes ;
il existe des facteurs de risque de grossesse extra-utérine (voir plus bas) et, dans ce contexte, la localisation précoce de la grossesse constitue une indication majeure et indiscutable de l’échographie.

Obsession des cliniciens, la grossesse extra-utérine (GEU) est donc devenue une préoccupation majeure pour les échographistes dont on attend toujours une précision miraculeuse. Malgré les progrès récents (voie vaginale, Doppler), des zones d’incertitudes persistent encore : le doute clinique se transforme parfois en doute échographique et la plus grande prudence s’impose dans les conclusions.

L’immense supériorité de l’échographie est quand même de permettre souvent un diagnostic d’exclusion de la GEU en localisant parfaitement l’œuf à l’intérieur de la cavité utérine. De plus, en cas de GEU, la précocité du diagnostic permet de prévenir les accidents hémorragiques et surtout d’envisager un traitement le plus conservateur possible.

Trois étapes diagnostiques seront quasi automatiquement parcourues :

évoquer la possibilité d’une grossesse : ce diagnostic est toujours évoqué chez une femme en période d’activité génitale, d’autant plus que le contexte clinique s’y prête et a fortiori si elle nous présente un test biologique positif ;
rechercher la grossesse à l’intérieur de l’utérus : un des éléments essentiels pour éliminer une GEU est la découverte d’une grossesse intra-utérine (GIU). En effet, l’association GEU + GIU est assez exceptionnelle (entre 1/6 000 et 1/ 30 000 grossesses), en dehors du contexte des traitements inducteurs de l’ovulation et surtout de la fécondation in vitro. Dans ce dernier cas, une étude attentive des annexes par voie endovaginale s’impose systématiquement, même si l’on voit un ou plusieurs œufs se développer dans la cavité utérine ;
rechercher la grossesse en dehors de l’utérus, si elle n’est pas visible dans l’utérus.

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