Depuis les travaux fondateurs de Sacco et Mohr en 1989, établis à partir de la Stroke data bank, les infarctus cryptogéniques ont une place prépondérante parmi les causes d’accidents ischémiques cérébraux puisqu’ils représentaient, dans cette étude, environ 40 % des causes des infarctus.

Les infarctus cryptogéniques sont des infarctus sans étiologie définie malgré une évaluation complète, ce groupe est différent des infarctus de causes indéterminées en rapport avec un chevauchement de causes ou du fait d’une exploration incomplète.

Ce groupe est sans doute destiné à être démembré avec l’évolution des connaissances.

La présence d’un foramen ovale perméable (FOP) associée ou non à un anévrisme du septum est plus fréquente chez les patients ayant un infarctus cryptogénique. L’échocardiographie transœsophagienne est l’examen de référence pour dépister ces anomalies. Une méta-analyse de plusieurs études cas-témoins a montré une association significative entre FOP et infarctus cérébral du sujet de moins de 55 ans. À ce jour ces anomalies septales constituent un facteur de risque mais pas une cause.

L’athérome complexe de l’aorte touchant les zones situées en amont de l’artère sous-clavière gauche pourrait être une source d’embolie cérébrale dans certaines conditions. Il s’agit d’une pathologie dont la prévalence augmente avec l’âge. Il est identifié plus fréquemment chez les patients de plus de 60 ans ayant un infarctus cryptogénique. En fonction de l’épaisseur la plaque d’athérome peut représenter un facteur de risque ou une cause.

Les classifications récentes des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ne considèrent pas les lésions athéromateuses carotides inférieures à 50 % comme source d’AVC ischémique. Pourtant certains travaux identifient plus fréquemment des sténoses modérées des carotides dans les infarctus de causes inconnues.

Le risque accru d’infarctus cérébral en cas d’antécédent chez les parents et chez les jumeaux homozygotes laisse supposer qu’il peut exister des causes génétiques encore non décelées. Une cause génétique d’infarctus cérébral peut être méconnue et donc être incluse dans les infarctus de cause inconnue. Récemment, la maladie de Fabry a été cherchée chez des patients jeunes ayant eu un infarctus cryptogénique : 4,9 % des hommes et 2,4 % des femmes avaient une mutation fonctionnelle du gène de l’alpha-galactosidase. Ces données nécessitent confirmation.

Certaines études suggèrent une association entre infarctus cryptogénique et thrombophilies héréditaires. Cependant le risque attribuable à ces thrombophilies est faible et sa découverte pourrait n’être qu’une simple coïncidence.

Les travaux précédents montrent l’importance des stratifications dans l’identification des causes : l’âge de moins ou de plus 55/60 ans, du type d’anomalies interauriculaires [FOP, anévrisme du septum interauriculaire (ASIA)], du type d’athérome de l’arche aortique (< ou > 4mm). Ils montrent aussi la difficulté d’imputation d’une anomalie identifiée : une sténose carotide de moins 50 % est t-elle simplement un marqueur d’athérosclérose ou aussi une cause ? Pour que la compréhension des mécanismes de l’accident ischémique cérébral (AIC) évolue, de nouvelles techniques d’investigations, telles que l’imagerie par résonance magnétique (IRM), l’angio-tomodensitométrie (TDM), la tomographie d’émission de positons (TEP) de la plaque carotidienne, de l’arche aortique, l’enregistrement prolongé par Doppler transcrânien, l’enregistrement cardiaque prolongé par télémétrie, voire de nouveaux dosages biologiques, sont en cours d’évaluation.

Since the foundations laid by Sacco and Mohr in 1989, from the Stroke data bank, cryptogenic infarctions have had a predominant place among the causes of ischemic strokes. In that study, they accounted for approximately 40% of the stroke causes.

Cryptogenic infarctions are infarctions without a defined cause, despite a complete work-up; they differ from infarctions of undetermined causes, which may involve overlapping causes or an incomplete investigation.

The size of this group will probably shrink as knowledge advances.

Patent foramen ovale (PFO), with or without a septal aneurysm, is more frequent in patients with a cryptogenic infarction. Transesophageal echocardiography is the reference examination for screening for these abnormalities. A meta-analysis of several case-control studies showed a significant association between PFO and stroke in subjects younger than 55 years. For now, these septal abnormalities constitute a risk factor but not a cause.

Complex aortic atheroma affecting area upstream of the left subclavian artery may be a source of cerebral embolisms in some conditions. The prevalence of this disease increases with age. It is identified most frequently in patients older than 60 years with a cryptogenic infarction. The thickness of the atheromatous plaque determines whether it is a risk factor or a cause.

Recent stroke classifications do not consider carotid atheromatous lesions less than 50% to be a source of ischemic stroke. Nonetheless some studies identify moderate stenosis of the carotid artery more frequently in infarctions of unknown causes than in other categories.

The increased risk of cerebral infarction when parents and homozygous twins have a history of stroke suggests that there may be genetic causes that have not yet been detected. An unknown genetic cause would thus be included in the infarctions of unknown causes. A recent study tested for Fabry disease in young patients with a cryptogenic infarction: 4.9% of the men and 2.4% of the women had a functional mutation of the alpha-galactosidase gene. These findings must be confirmed.

Some studies suggest an association between cryptogenic infarction and hereditary thrombophilias. Nonetheless the risk attributable to these thrombophilic disorders is slight and the discovery may be only a coincidence.

The work described above shows the importance of stratification in the identification of stroke causes: age older or younger than 55/60 years, type of interatrial abnormality (PFO and aneurysms of the interatrial septum), type of atheroma of the aortic arch (more or less than 4mm). They also show the difficulty involved in attributing cause to an identified abnormality: is carotid stenosis of less than 50% a marker of atherosclerosis or also a cause of stroke? To continue improving our understanding of the mechanisms of strokes, new investigational techniques are under evaluation. They include magnetic resonance imaging (MRI), computed tomographic angiography (CT), positron emission tomography (PET) of carotid plaque and of the aortic arch, transcranial Doppler, cardiac recording by telemetry, and even new biological assays.