L’infliximab est le traitement de référence des fistules ano-périnéales de la maladie de Crohn (MC) [1,2]. Cependant, son effet semble suspensif et les trajets fistuleux persistent en IRM. Le but de cette étude prospective était d’évaluer, au cours des fistules ano-périnéales complexes de MC, l’efficacité à court et à long terme d’un traitement associant infliximab en induction, méthotrexate en traitement de fond, et chirurgie proctologique optimale.

Entre janvier 2006 et novembre 2007, tous les malades avec fistules ano-périnéales complexes de MC ont été inclus prospectivement et consécutivement après le drainage initial de la suppuration. A l’inclusion, tous recevaient un traitement par méthotrexate (25 mg/semaine pendant toute la durée de l’étude) et trois perfusions d’infliximab (5 mg/kg aux semaines 0, 2 et 6). Lors du deuxième temps chirurgical proctologique, réalisé à la semaine 4, les sétons étaient retirés et une procédure optimale était réalisée. L’infliximab était interrompu après l’induction et le méthotrexate était poursuivi en entretien. La réponse clinique initiale était définie par une diminution d’au moins 50 % du nombre des écoulements fistuleux lors d’au moins deux visites consécutives. L’objectif principal de l’étude était la réponse clinique à la semaine 14. Les objectifs secondaires étudiés étaient : 1) le délai médian de perte de réponse chez les répondeurs à la semaine 14 ; 2) l’évolution du Perineal Disease Activity Index (PDAI) et du score IRM de Van Assche ; 3) la tolérance du traitement.

Trente-quatre malades (26 femmes, âge médian : 38,5 ans) atteints de fistules ano-périnéales fistules complexes ont été inclus : 29 % avaient une sténose ano-rectale et 26 % une fistule recto-vaginale ; 62 % étaient cortico-dépendants ou cortico-résistants, 62 % avaient déjà reçu de l’azathioprine et 26 % de l’infliximab. Le deuxième temps chirurgical proctologique a consisté en une ablation simple de séton (n=7), une fistulotomie (4), une application de colle biologique (10), un lambeau (11), une intervention de Musset (2). A la semaine 14, 85 % des malades étaient répondeurs dont 73,5 % de réponse complète. Le délai médian de perte de réponse était de 69 semaines. Aux semaines 0, 14 et 50, le PDAI médian était respectivement de 11, 3 puis 0 (p<0,001), et le score IRM de van Assche de 15, 9, et 6 (p≤0,001). Il était observé 62 % d’effets indésirables, dont 15 % d’infections sévères.

Un traitement associant infliximab en induction et chirurgie proctologique optimisée permet d’obtenir une réponse clinique rapide en cas de fistules ano-périnéales complexes de MC. Le traitement d’entretien par le méthotrexate en monothérapie permet ensuite de maintenir cette réponse clinique et anatomique (IRM) pendant plus d’un an. Le méthotrexate pourrait être comparé à l’infliximab en traitement d’entretien de la MC ano-périnéale fistulisante.