Le délai le plus approprié pour proposer une cholécystectomie laparoscopique dans le traitement de la cholécystite aiguë reste très discuté ; aucune conclusion évidente pour une recommandation en terme de bénéfice clinique n’existe [1, 2]. Nous avons voulu étudier cette controverse sous l’angle de la T2A.

47 patients consécutifs étaient pris en charge au Service d’Urgence de l’Hôpital d’Instruction des Armées LEGOUEST pour cholécystite aiguë lithiasique (CIM : K 81.0). Le choix du mode de prise en charge était laissé à l’appréciation du chirurgien et du patient après information et consentement éclairé. Vingt-deux patients étaient opérés en urgence sous le code HMFC 004+majoration, la durée moyenne de séjour (GHS 2304/GHM 07C04V) était de 4,3 jours. Vingt-cinq patients étaient pris en charge en 2 temps avec une hospitalisation initiale de 3,1 jours pour traitement médical (GHS 2501/GHM 07M02V), et réhospitalisation pour traitement « à froid » (GHS 2304/GHM 07C04V) par cholécystectomie laparoscopique (HMFC 004). La durée moyenne de séjour était de 2,5 jours.

Les deux groupes étaient comparables en terme d’âge, de sexe, de comorbidité. Le temps opératoire, le taux de conversion et les complications secondaires n’étaient pas statistiquement différents dans les 2 groupes, conformément aux données de la littérature. Le premier groupe de patients correspondait à un groupe homogène de malades (GHM) et à un groupe homogène de séjour (GHS) bien identifiés. Notre prise en charge permet une économie de 0,65 journée par rapport à la durée moyenne de séjour. Le deuxième groupe a effectué 2 séjours, rattachés à des GHS et GHM distincts. Bien que la durée moyenne d’hospitalisation totale soit de 5,6 jours et donc supérieure à celle du premier groupe, cette prise en charge correspond à 3,3 journées économisées. D’autre part, la facturation de 2 GHS distincts pour le même patient permet de retirer une plus-value pour l’établissement de 1 991,59 €.

L’introduction de la tarification à l’activité dans les établissements publics de santé peut générer un biais dans la prise en charge de pathologie ne bénéficiant pas de recommandations consensuelles. Concernant notre exemple, la cholécystite aiguë lithiasique, grand classique des urgences chirurgicales, une prise en charge en 2 temps permet d’enregistrer 2 activités distinctes pour un même patient et une même pathologie. Ainsi, à productivité déclarée identique (déontologiquement correspondant à un résultat équivalent pour le patient), le deuxième groupe est plus rentable pour l’établissement ; tout séjour où l’on économise des journées est rentable… Dépenser moins pour augmenter la marge. Le dispositif de minoration sous 30 jours pour des GHM/GHS identiques sera inopérant, les codes numériques étant différent.

A bénéfice clinique égal, les controverses qui n’ont pu être réglées par les praticiens le seront peut être bientôt par les gestionnaires devant les impératifs de rentabilité auxquels sont confrontés les établissements hospitaliers.