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Prise en charge chirurgicale des endométrioses de la cloison rectovaginale. À propos d'une série continue de 50 cas - 01/01/03

Doi : 10.1016/j.gyobfe.2003.12.012 

O.  Camagna a * ,  C.  Dhainaut a ,  O.  Dupuis b ,  E.  Soncini a ,  B.  Martin c ,  L.  Palazzo d ,  D.  Chosidow e ,  P.  Madelenat a *Auteur correspondant.

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Résumé

Objectifs. - Déterminer l'apport de l'IRM et de l'echo-endosonographie ano-rectale au diagnostic et au pronostic chirurgical de l'endométriose de la cloison rectovaginale et analyser la prise en charge chirurgicale pour en évaluer les résultats fonctionnels et les complications.

Patientes et méthodes. - Série rétrospective continue de 50 patientes opérées pour suspicion clinique d'endométriose de la cloison rectovaginale. Trente-neuf patientes ont eu une IRM, 31 une EESAR et 28 les deux examens. Toutes les patientes ont eu une dissection complète de la cloison rectovaginale et l'ensemble des lésions a été réséqué.

Résultats. - Pour le diagnostic de nodule endométriosique de la cloison rectovaginale, les résultats de l'IRM sont : sensibilité 73 %, spécificité 50 %, VPP 89 %, VPN 25 % ; pour l'infiltration des ligaments utérosacrés : sensibilité 84 %, spécificité 95 %, VPP 94 %, VPN 86 % et pour l'infiltration de la paroi rectale : sensibilité 53 %, spécificité 82 %, VPP 69 %, VPN 69 %. Les résultats de l'EESAR, pour le diagnostic de nodule de la cloison rectovaginale sont : sensibilité 93 %, spécificité 100 %, VPP 100 %, VPN 50 % et pour l'infiltration de la paroi rectale : sensibilité 100 %, spécificité 71 %, VPP 81 %, VPN 100 %. L'EESAR apparaît plus sensible que l'IRM pour détecter une infiltration de la paroi rectale (p = 0,002) et pour le diagnostic de nodule de la cloison rectovaginale (p = 0,03). Quatre-vingt-neuf pour cent de ces patientes ont eu une coelioscopie première et 15 laparoconversions ont été effectuées, dont 11 pour réaliser une résection digestive : 45 nodules ont été retrouvés. Dans 43 cas, le nodule a été réséqué, associé à 19 résections digestives, 30 colpectomies et 22 résections de ligaments utérosacrés. Deux patientes ont refusé la réalisation d'une résection digestive et leur nodule a dû être laissée en place. Trois patientes ont nécessité la réalisation d'une intervention de Hartmann secondaire et drainage pelvien par Mickulcz pour péritonite. Quarante et un nodules étaient des nodules d'endométriose floride : dans les deux autres cas il s'agissait de nodules de fibrose. Trente-trois patientes ont été interrogées sur l'évolution de leurs douleurs avec un recul moyen de 20 mois : 90 % sont satisfaites du résultat de leur prise en charge.

Discussion et conclusions. - Nos résultats confirment l'intérêt de l'IRM pour le diagnostic d'endométriose de la cloison rectovaginale et des ligaments utérosacrés ; valident l'EESAR pour affirmer le diagnostic de nodule de la cloison rectovaginale et mettent en évidence sa capacité à faire le diagnostic d'une infiltration associée de la paroi rectale. Le traitement chirurgical des nodules sans infiltration digestive est réalisé par voie coelioscopique ou coeliovaginale mais en cas d'infiltration digestive, la laparotomie est actuellement privilégiée pour réaliser l'exérèse complète des lésions. Les complications, en particulier les péritonites, sont peu fréquentes. Nos données confirment l'efficacité du traitement chirurgical radical pour l'amélioration de la symptomatologie douloureuse. Les résultats sur la fertilité semblent satisfaisants mais les risques de complications incitent à la prudence dans cette indication. L'examen clinique en période cataméniale est essentiel pour évoquer le diagnostic. L'IRM permet de réaliser une cartographie de l'ensemble des lésions sous-péritonéales et l'EESAR permet de diagnostiquer un envahissement de la paroi rectale. L'association pré-opératoire de ces deux examens est actuellement indispensable à la prise en charge chirurgicale de ces patientes qui consiste en l'exérèse complète des lésions endométriosiques et est efficace sur les douleurs et l'infertilité. Les complications sont rares mais sévères et justifient une prise en charge dans un centre spécialisé.

Mots clés  : Endométriose profonde ; Cloison rectovaginale ; IRM ; Écho-endosonographie ano-rectale ; Coeliochirurgie.

Abstract

Objectives. - To assess the value of MRI and ano-rectal endosonography (ARES) for the diagnosis and surgical prognosis of rectovaginal septum endometriosis and to analyse the surgical management in order to evaluate its functional results and complications.

Patients and methods. - Retrospective study of 50 consecutive patients operated for a clinical presumption of endometriosis nodule of the recto vaginal septum. Thirty-nine patients had a MRI, 31 an ARES and 28 both exams. All the patients had a complete dissection of the rectovaginal septum and all lesions were excised.

Results. - For the diagnosis of rectovaginal septum endometriosis nodule, MRI results are: sensitivity 73%, specificity 50%, positive predictive value (PPV) 89%, negative predictive value (NPV) 25%; for uterosacral ligaments involvement: sensitivity 84%, specificity 95%, PPV 94%, NPV 86% and for rectal wall infiltration: sensitivity 53%, specificity 82%, PPV 69%, NPV 69%. The ARES results for diagnosis of rectovaginal septum endometriosis nodule are: sensitivity 93%, specificity 100%, PPV 100%, NPV 50% and for rectal wall infiltration: sensitivity 100%, specificity 71%, PPV 81%, NPV 100%. ARES appeared more sensitive than MRI for the detection of rectal wall infiltration (P = 0.002) and for rectovaginal septum endometriosis nodule diagnosis (P = 0.03). Eighty-nine percent of the patients had a coelioscopy in first intention and 15 laparoconversions were performed, 11 in order to perform a digestive resection: 45 nodules were found. In 43cases the nodule was excised, associated to 19 digestive resections, 30 colpectomys, and 22 uterosacral ligaments resections. Three patients required an additional surgical treatment by Hartman's procedure with Mickulicz's drainage for peritonitis. Forty-one nodules were endometriosis nodules: the two other cases were fibrosis nodules. Thirty-three patients were interviewed about the evolution of their pains over a mean history of 20 months: 90% of the patients were satisfied with the management results.

Discussion and conclusions. - Our data support the efficiency of MRI for rectovaginal septum endometriosis nodule and uterosacral ligaments involvement diagnosis; accord ARES to rectovaginal septum endometriosis nodule diagnosis and its reliability in establishing a diagnosis of rectal wall involvement. The surgical cure of rectovaginal septum nodules without digestive infiltration is performed by coelioscopic or coelio-vaginal procedure, but in case of associated digestive affliction, laparotomy is actually the standard procedure in order to achieve a complete cure of the lesions. Complications, in particular peritonitis, are not frequent. Our data support the efficiency of radical surgical treatment for the improvement of pain symptoms. Results on fertility seem to be satisfactory, but complication risks suggest being careful in this indication. Clinical examination during a catamenial period is essential in order to evoke the diagnosis. MRI yields a complete map of the sub-peritoneal and peritoneal lesions and ARES allows for the diagnosis of an infiltration of the rectal wall. Pre-operative association of those two exams is actually indispensable for the surgical management of those patients, which consists of complete excision of endometriosical lesions and is efficient at treating pain symptoms and fertility. Complications are rare but severe, therefore, justifying a cure in specialised centres.

Mots clés  : Deep endometriosis ; Rectovaginal septum ; MRI ; Ano-rectal endosonography ; Operative laparoscopy.

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Vol 32 - N° 3

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