En 2003, l'évaluation du risque coronaire repose encore en grande partie sur les résultats de la coronarographie, examen invasif de référence. Combiné à la quantification de la fonction ventriculaire gauche systolique évaluée par l'angiographie, c'est le classement du patient dans l'une des trois grandes catégories d'atteintes coronaires (mono-, bi- ou tritronculaire) qui déterminent les modalités de prise en charge malgré les limites désormais connues de cette stratification du risque. La pratique de la coronarographie est déjà ancienne et très rigoureusement encadrée, et ses indications sont très clairement définies. Les évaluations en cours montrent les progrès récents de l'IRM et de l'angioscanner multibarettes non seulement pour l'étude des vaisseaux et des segments coronaires (l'angiographie coronaire) mais aussi pour la caractérisation tissulaire des plaques et la détection des calcifications. La sensibilité et la spécificité de l'IRM pour la détection de sténoses coronaires serrées restent encore limitées par les handicaps anatomiques spécifiques : la petite taille des vaisseaux, leur sinuosité, leur disposition tridimensionnelle très marquée, et surtout leur déplacement liée à la cinétique cardiaque et aux mouvements respiratoires du diaphragme. L'angioscanner multibarettes semble plus performant avec une excellente valeur prédictive négative. Ensemble, ces deux techniques pourraient néanmoins fournir des informations uniques permettant par l'étude combinée de la lumière artérielle (le degré de sténose) et de la paroi vasculaire (la caractérisation tissulaire de la plaque), une prédiction du risque cardiovasculaire plus précise que par la seule coronarographie. Néanmoins, quelle que soit la méthode diagnostique utilisée, la coronarographie restera la première étape de l'acte interventionnel dès lors qu'une indication de revascularisation aura été portée. L'objectif principal pour le clinicien restera la stratification du risque, intégrant non seulement les données de l'imagerie de quelque type que ce soit, mais aussi les caractéristiques du risque global du patient fonction des facteurs de risque associés et des paramètres biologiques de l'inflammation. Finalement, le traitement devra rester celui d'un patient et non d'une image.

In 2003, risk stratification in coronary heart disease is routinely performed by the results of coronary angiogram, the invasive gold standard angiography. Combined with the left ventricular ejection fraction assessment, the classification in one, two or three vessel disease remain the cornerstone of the revascularization strategy despite well-knowm limitations of this approach. Invasive coronary angiography is a mature technic with recommendations for training program and guidelines for indications. By comparison, the new noninvasive coronary imaging tools, computed tomography (CT) and magnetic resonance (MR) imaging, are just emerging. Coronary artery MR angiography is one of the most challenging areas because of the size and topology of the coronary arteries, as well as cardiac and respiratory motion. Multidetector-row and multisclice spiral computed tomography appear of most value for the detection of coronary artery disease with an excellent negative predictive value for proximal and middle main branches. Together, MR and CT, provide unique information that may predict cardiovascular risk. They identify flow-limiting coronary stenoses and calcified plaques, directly image the atherosclerotic lesions, measure atherosclerotic burden and characterize plaque components. Nevertheless, invasive coronary angiography still remain the first step of percutaneous coronary intervention. Therefore, one of the ultimate goals for the clinicians is the identification of the high-risk patient through a combination of strategies such as assessment of conventional risk factors, blood markers, and imaging. Indifferently to the imaging tool, the treatment should consider a human being and not only a picture.