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Conduite à tenir devant une atrophie rénale chez le patient hypertendu : l’expérience lilloise - 08/04/10

Management of renal atrophy in hypertensive patients: experience in Lille

Doi : 10.1016/j.lpm.2009.07.020 
Philippe Marboeuf 1, Pascal Delsart 1, Christopher Hurt 1, Arnaud Villers 2, Claude Hossein-Foucher 3, Jean-Paul Beregi 4, Ghislaine Deklunder 5, Christian Noel 6, Claire Mounier-Vehier 1,
1 Service de Médecine Vasculaire et HTA, CHRU LILLE, F-59000 Lille, France 
2 Service d’Urologie, CHRU LILLE, F-59000 Lille, France 
3 Service de Médecine Nucléaire, CHRU LILLE, F-59000 Lille, France 
4 Service d’Imagerie Cardiovasculaire, CHRU LILLE, F-59000 Lille, France 
5 Service d’Explorations Fonctionnelles Cardiovasculaires, CHRU LILLE, F-59000 Lille, France 
6 Service de Néphrologie, CHRU LILLE, F-59000 Lille, France 

Claire Mounier-Vehier, Service de Médecine Vasculaire et HTA Pôle de Cardiologie et Maladies Vasculaires, Hôpital Cardiologique, CHRU LILLE, Rue Jean-Charles Borda, F-59000 Lille, France.

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Résumé

Introduction

En l’absence de traitement spécifique, des patients ayant une maladie vasculorénale développent une atrophie rénale. Cette population présente fréquemment une hypertension réfractaire au traitement médical. Les patients potentiellement répondeurs à une revascularisation ou à l’extrême à une néphrectomie nécessitent d’être identifiés pour optimiser la prise en charge thérapeutique.

Méthodes

Nous avons réalisé une étude rétrospective observationnelle sur les patients hypertendus avec atrophie rénale unilatérale (hauteur rénale < 9 cm) suivis au CHRU de Lille de 1998 à 2006. L’équilibre tensionnel, les clairances rénales séparées isotopiques (scintigraphie au MAG3) et l’hypersécrétion de rénine (prélèvements veineux étagés de rénine) étaient étudiés. Nous avons classé a posteriori les patients en 3 groupes. Tous les patients avaient une optimisation de leur traitement médical.

Résultats

La période de suivi était en moyenne de 1,3±0,2 ans. Huit patients étaient traités médicalement (groupe 1). Les sujets dont la fonction du rein atrophique représentait plus de 10 % de la fonction rénale totale et une sténose de l’artère rénale (> 70 %) étaient revascularisés par voie endovasculaire (groupe 2, n=19). Ceux ayant un petit rein non fonctionnel (<10 % de la fonction rénale totale) et hypersécréteur de rénine (ratio > 1,5 par rapport au rein controlatéral) ont fait l’objet d’une néphrectomie (groupe 3, n=8). Les réductions de la pression artérielle systolique (PAS) et de la pression artérielle diastolique (PAD) ont été respectivement de 27 et 14 mmHg sur l’ensemble de la population étudiée (p<0,001), sans aggravation significative de la fonction rénale. Dans le groupe 1, la réduction tensionnelle a été moindre avec un traitement médical seul avec une réduction de la PAS et de la PAD respectivement de 13 et 4 mmHg (p=ns) ; ce groupe avait une pression artérielle (PA) initialement moins élevée. Dans le groupe 2, la procédure de revascularisation a permis une amélioration de la PAS et de la PAD, respectivement de 26 et 14 mmHg (p<0.01) sans altération significative de la fonction rénale. Dans le groupe 3, l’amélioration tensionnelle a été la plus spectaculaire avec une réduction de la PAS et de la PAD respectivement de 40 et 19 mmHg (p=0,016). Mais c’est aussi dans ce groupe que nous avons constaté une aggravation du débit de filtration glomérulaire avec une réduction non significative de 12,8ml/min, supérieure néanmoins à celle attendue d’après l’évaluation isotopique préopératoire.

Conclusion

Les résultats de ce travail soulignent l’importance d’une prise en charge pluridisciplinaire des patients porteurs de petits reins ischémiques. Une présélection des patients en situation clinique déséquilibrée (HTA résistante, insuffisance rénale évolutive, œdème aigu du poumon flash) par une évaluation rénale isotopique et endocrinienne permet d’étayer la décision thérapeutique. L’existence d’un ratio de rénine (>1,5) permet en effet d’identifier les patients les plus « répondeurs » à la néphrectomie. Il faut prendre en compte l’amputation de la fonction rénale suite à la néphrectomie dans la discussion thérapeutique. Le seuil fonctionnel initialement défini à 10 % pourrait être rabaissé à 5 %, pour limiter l’amputation de la fonction rénale postopératoire.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Introduction

In the absence of specific treatment, patients with renal vascular disease develop renal atrophy. This population frequently has hypertension refractory to medical treatment. The patients who may respond to revascularization or at the worst to a nephrectomy must be identified to optimize their therapeutic management.

Methods

We conducted an observational retrospective study of hypertensive patients with unilateral renal atrophy (renal height < 9cm) followed at the Lille University Hospital Center from 1998 to 2006. Hypertension, renal clearance (by scintigraphy with MAG3), and hypersecretion of renin (segmental/selective venous renin samples) were studied. We subsequently classified the patients into 3 groups. Medical treatment was optimized for all.

Results

The mean follow-up period was 1.3±0.2 years. Eight patients were treated medically (group 1). Endovascular revascularization was used to treat the subjects for which atrophic kidney function accounted for more than 10% of their total renal function and with stenosis of the renal artery (>70%) (group 2, n=19). Those with a small nonfunctional kidney (<10% of total renal function) and hypersecretion of renin (ratio>1.5 in relation to the contralateral kidney) underwent a nephrectomy (group 3, n=8). The reduction in systolic blood pressure (SBP) was 27mm Hg and diastolic blood pressure (DBP) 14mm Hg for the overall study population (p < 0.001), without any significant aggravation of renal function. In group 1, the reduction in blood pressure was lower, with medical treatment alone; SBP fell by 13mm Hg and DBP by 4mm Hg (p=ns) ; this group had the lowest initial blood pressure. In group 2, revascularization made it possible to improve SBP by 26mm Hg and DBP by 14mm Hg (p < 0.01) without significant impairment of renal function. Group 3 showed the most spectacular improvement in blood pressure, with SBP dropping by 40mm Hg and DBP by 19mm Hg (p=0.016). But it was also in this group that we observed an aggravation in the rate of glomerular filtration with a nonsignificant reduction of 12.8mL/min, nonetheless superior to that expected according to the preoperative scintigraphy.

Conclusion

The results of this work underline the importance of multidisciplinary management of patients with small ischemic kidneys. Preselection of patients in unstable clinical situations (refractory hypertension, progressive kidney failure, flash pulmonary edema) by isotopic and endocrinal renal evaluation provides a basis for deciding on treatment. The existence of a renin ratio >1.5 can identify the patients most likely to respond to nephrectomy. The reduction of renal function following nephrectomy must be considered in the discussion about treatment. The functional threshold initially defined at 10% may be lowered to 5%, to limit this postoperative reduction.

Ce qui était connu

-
Un « petit rein » ischémique (< 9 cm) peut être le siège d’une production autonome de rénine
-
Le contrôle tensionnel est dans cette situation très difficile mais pourtant primordial pour freiner l’évolution de la maladie vasculaire athéromateuse

Ce qu’apporte l’article

-
Dans les situations cliniques non contrôlées par le traitement médical optimisé, la néphrectomie chirurgicale par cœlioscopie d’un « petit rein » peut avoir un intérêt, en particulier sur le contrôle tensionnel et les œdèmes pulmonaires flashs.
-
Cette décision thérapeutique nécessite une discussion pluridisciplinaire avec réalisation d’une scintigraphie rénale pour mesure des débits de filtration glomérulaire séparés.

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Vol 39 - N° 4

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