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Personnes âgées, précarité, handicap social et durée de séjour : étude pilote au groupe hospitalier Lariboisière–Fernand Widal de Paris - 08/04/10

Elderly people, precariousness, social handicap and length of stay: Pilot study at the Lariboisière–Fernand Widal Hospital Group in Paris

Doi : 10.1016/j.lpm.2009.06.021 
Nathalie Bréchat 1, Magali Besnier 2, Thomas Vogel 3, Marc Berthel 3, Didier Castiel 4, Céline Labalette 5, 6, Jean Lonsdorfer 3, Marie-Christine Mathieu-Grenouilleau 7, Roland Rymer 7, Pierre-Henri Bréchat 3, 5, 8, 9,
1 Mastère, II professionnel « analyse et gestion des établissements de santé – AGES », université Paris Diderot – Paris 7, 75870 Paris cedex 18, France 
2 Centre de réadaptation psychothérapique (CEREP), 75009 Paris, France 
3 Pôle de gériatrie, hôpital de la Robertsau, hôpitaux universitaires de Strasbourg, 67091 Strasbourg cedex, France 
4 UFR SMBH, université Paris-Nord, 93017 Bobigny, France 
5 Service de santé publique et économie de la santé, groupe hospitalier Lariboisière–Fernand Widal, Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP–HP), 75475 Paris cedex 10, France 
6 Université Paris Diderot – Paris 7, 75870 Paris cedex 18, France 
7 Groupe hospitalier Lariboisière–Fernand Widal, AP–HP, 75475 Paris cedex 10, France 
8 Centre d’analyse des politiques publiques de santé (CAPPS) de la chaire santé Sciences-Po et de l’École des hautes études en santé publique (EHESP), 34312 Rennes cedex, France 
9 Équipe d’Accueil-1581, laboratoire droit médical et de la santé, université Paris 8, 93526 Saint-Denis cedex 02, France 

Pierre-Henri Bréchat, service de santé publique et économie de la santé, groupe hospitalier Lariboisière–Fernand Widal, Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP–HP), 2, rue Ambroise-Paré, 75475 Paris cedex 10, France.

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Summary

Objectives

To administer a social handicap questionnaire associated with French DRGs (PMSI) to determine the social handicaps of a population hospitalized in a public health establishment and to measure the cost implications for the establishment due to increased length of stay (DMS).

Method

A prospective pilot study has been carried out in the Lariboisière–Fernand Widal Hospital Group in Paris targeting users 50 or more years old hospitalized for short stays in medicine, surgery and obstetrics. Data of the PMSI and answers to the questionnaire for hospitalisations longer than 24hours have been exploited.

Results

Two hundred twenty-two stays from 8 to 23 November 2005 have been analyzed: 140 pertained to patients aged 50–69years (27.8%) and 82 to patients aged 70 or more years (16.3%). Three-fourths of the persons aged 50–69 and 70 or over presented a social handicap: 45% showed a strong handicap and a third an average handicap. The three indicators “renter/owner”, “interior comfort” and “family relations” were the major determinants of social handicap for those aged 70 or more, 50–69 and 50 or more years. For the patients 70years and over and those 50–69years, with an average handicap, the indicator was “income” with the domain “patrimony.” For strong handicaps, it was the indicator “scolarisation” for the 70 or more years and the indicator “income” for the 50–69years old. When all classes and populations were pooled, the DMS was significantly lower than that of the ENC (p<0.001 for the 70years and over; p<0.05 for the 50–69years). With again all classes and populations pooled, patients 70 and over stayed in hospital 6.50days less on average compared to data published by the ENC; those 50–69years stayed 3.57days less. Persons aged 50 and over with a social handicap remained hospitalized on average more than 2.5days: 2.2days for the 70 and over and 3.1days for the 50–69years group. In terms of hospital days that produces an increase of 18%, corresponding to a supplementary expenditure attributable to social handicap of approximately 5.9million euros.

Conclusion

This pilot study with a questionnaire disability social PMSI proposing specific aid, but also reducing the DMS, provides several promising information but also indicates the limits of our approach. Among these, we note in particular: (a) its regular feasibility requires constant supervision, wider and well-trained, (b) that the measurement of our tool can only be affirmed after its use in many patients, and (c) the classification of disability in social class could even be discussed again. We still wanted to explore whether through this initiative without much logistical, markers of interest had emerged, which seems to be the case.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Résumé

Objectifs

Un questionnaire d’handicap social associé au programme de médicalisation du système d’information (PMSI) permet-il de connaître les handicaps sociaux des personnes âgées ? Ce questionnaire permet-il aussi de déterminer ce que cela implique pour un établissement public de santé en matière de coût de prise en charge liée à l’augmentation de la durée moyenne de séjour (DMS) ?

Méthodes

Une étude pilote prospective a été réalisée au groupe hospitalier Lariboisière–Fernand Widal de Paris incluant des usagers de 50ans et plus hospitalisés en service de court séjour de médecine, chirurgie et obstétrique. Les données du PMSI et les réponses du questionnaire pour des hospitalisations de plus de 24heures ont été exploitées.

Résultats

Deux cent vingt-deux séjours du 8 au 23 novembre 2005 ont été analysés : 140 avaient entre 50 et 69ans (27,8 %) et 82 avaient 70ans et plus (16,3 %). Les trois quart des personnes ayant 70ans et plus et de celles de 50 à 69ans présentent un handicap social : 45 % en présentent un fort et un tiers un moyen. Les 3 indicateurs « actifs mobiliers », « confort intérieur » et « relations familiales » étaient des déterminants majeurs du handicap social pour les 70 et plus, les 50 à 69ans et les 50ans et plus. L’indicateur « revenu » avec le domaine « patrimoine » était le déterminant majeur du handicap moyen pour les personnes de 70ans et plus et de 50 à 69ans. L’indicateur de « scolarisation » était le déterminant majeur du handicap fort pour les 70ans et plus et l’indicateur « revenu » pour les 50 à 69ans. Toutes classes confondues et toutes populations confondues, la DMS était significativement inférieure à celle de l’Échelle nationale des coûts (ENC) (p<0,001 pour les 70ans et plus, p<0,05 pour les 50–69ans). Toutes classes d’handicap social confondues, les patients de 70ans et plus restaient 6,50jours de moins en moyenne par rapport aux données publiées par l’ENC ; les 50–69ans et plus, 3,57. Pourtant, les personnes âgées de 50ans et plus ayant des handicaps sociaux restaient hospitalisées plus de deux jours et demi en moyenne : 2,2 pour 70ans et plus et 3,1 pour les 50 à 69ans. Cela donne un surcoût hospitalier imputable au handicap social et exprimé en termes de journées supplémentaires d’hospitalisation de 18 %, soit une somme d’environ 5,9millions d’euros.

Conclusion

Cette étude pilote associant un questionnaire d’handicap social au PMSI pour proposer des aides spécifiques mais diminuer aussi la DMS, apporte plusieurs informations encourageantes mais précise aussi les limites de notre approche. Parmi celles-ci, nous retiendrons notamment : (a) que sa faisabilité régulière nécessite un encadrement constant, plus large et bien formé ; (b) que les qualités métrologiques de notre outil ne pourront être affirmées qu’après son utilisation chez un grand nombre de patients ; (c) que la classification en classe d’handicap social pourrait même être rediscutée. Nous avons néanmoins souhaité explorer si par cette initiative sans grand moyen logistique, des marqueurs intéressants se dégageaient, ce qui semble être le cas.

Ce qui était connu

L’âge des patients est le facteur principal associé à la durée de séjour.
Les patients précaires auraient aussi une durée de séjour supérieure et leurs séjours coûteraient plus cher que ceux de patients « non précaires ».
La tarification à l’activité qui était de 35 % en 2006 est passée à 100 % en 2008 pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique.
Peu nombreux sont les travaux conduits dans des perspectives prédictives et plus rares encore sont les études qui se sont intéressées aux personnes âgées ayant des handicaps sociaux et ce que cela implique pour l’établissement public de santé en matière de coût de prise en charge lié à l’augmentation de la durée de séjour.

Ce qu’apporte l’article

Un ensemble d’items, issu des travaux de l’enquête « Conditions de vie » de l’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE), permet une approche prédictive de la prolongation des séjours des personnes âgées (70ans et plus) ayant des handicaps sociaux et hospitalisées en court séjour.
Un diagnostic, dès l’admission, à partir d’un questionnaire d’handicap social associé au programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), peut permettre d’identifier des populations de personnes âgées ayant des handicaps sociaux ainsi que ce que cela implique pour l’établissement public de santé en matière de coût de prise en charge lié à l’augmentation de la durée de séjour.
Les mêmes travaux sont réalisables pour les populations des seniors (50 à 69ans) et des 50ans et plus, à des fins de comparaison.
La mise en œuvre de la tarification à l’activité peut faire que les services de gériatrie de court, moyen et long séjour soient amenés à plus prendre en charge ces personnes âgées, les autres services risquant de moins le faire, ce qui pourrait déséquilibrer la filière gériatrique.

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