Nous rapportons l’injection accidentelle péridurale de 4ml d’eau pour préparation injectable (EPPI) chez une parturiente de 32 ans dans le cadre d’une analgésie pour le travail. L’injection a provoqué une douleur dorsolombaire immédiate et très intense ayant cédé en une vingtaine de minutes suite à l’injection de 5ml de NaCl 0,9 % suivie de 20ml de solution analgésique (ropivacaïne 0,1 %+sufentanil 0,25μg/ml). Aucun déficit sensitivomoteur, ni aucune douleur résiduelle n’a été observée dans les dix jours qui ont suivi. Bien qu’un tel accident d’injection péridurale n’ait jamais été décrit à ce jour, une revue de la littérature nous a permis d’établir que l’EPPI avait été auparavant utilisée par certains auteurs comme solution test pour identifier l’espace péridural. Cependant, certains arguments expérimentaux laissent présager d’une potentielle neurotoxicité de l’EPPI, ce qui interdit actuellement son usage péridural. L’analyse systémique de l’accident selon le modèle de Reason nous a permis d’établir les différents niveaux de dysfonctionnement et l’instauration de mesures correctrices visant à empêcher le renouvellement de ce type d’erreur.

Four milliliters of distilled water was accidentally injected during labor epidural analgesia in a 32-year-old woman. This epidural injection resulted in severe and instantaneous thoracolumbar pain, which disappeared after epidural administration of NaCl 0.9% 5mL followed by 20ml of an analgesic mixture (ropivacaïne 0.1%+sufentanil 0.25μg/ml). There was no evidence of any neurologic deficit or residual pain until discharge 10 days later. Although no other cases of accidental epidural injection of distilled water have been described up to now, a literature survey showed that it had been used previously as an old method to find the epidural space. However, few experimental data suggest that distilled water can be neurotoxic, which strictly contraindicates its use by epidural route. We used the Reason’s systemic analysis model to identify each step that contributed to this error. Corrective measures were then implemented to avoid the recurrence of this error.