Médecine

Paramédical

Autres domaines


S'abonner

Injection péridurale accidentelle d’eau pour préparation injectable : analyse systémique d’un cas - 03/05/10

Doi : 10.1016/j.annfar.2009.12.019 
A. Monsel , B. Ibrahim, F.J. Mercier
Service d’anesthésie-réanimation, hôpital Antoine-Béclère, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, université Paris-Sud, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France 

Auteur correspondant.

Bienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
L’accès au texte intégral de cet article nécessite un abonnement ou un achat à l’unité.

pages 3
Iconographies 0
Vidéos 0
Autres 0

Résumé

Nous rapportons l’injection accidentelle péridurale de 4ml d’eau pour préparation injectable (EPPI) chez une parturiente de 32 ans dans le cadre d’une analgésie pour le travail. L’injection a provoqué une douleur dorsolombaire immédiate et très intense ayant cédé en une vingtaine de minutes suite à l’injection de 5ml de NaCl 0,9 % suivie de 20ml de solution analgésique (ropivacaïne 0,1 %+sufentanil 0,25μg/ml). Aucun déficit sensitivomoteur, ni aucune douleur résiduelle n’a été observée dans les dix jours qui ont suivi. Bien qu’un tel accident d’injection péridurale n’ait jamais été décrit à ce jour, une revue de la littérature nous a permis d’établir que l’EPPI avait été auparavant utilisée par certains auteurs comme solution test pour identifier l’espace péridural. Cependant, certains arguments expérimentaux laissent présager d’une potentielle neurotoxicité de l’EPPI, ce qui interdit actuellement son usage péridural. L’analyse systémique de l’accident selon le modèle de Reason nous a permis d’établir les différents niveaux de dysfonctionnement et l’instauration de mesures correctrices visant à empêcher le renouvellement de ce type d’erreur.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

Four milliliters of distilled water was accidentally injected during labor epidural analgesia in a 32-year-old woman. This epidural injection resulted in severe and instantaneous thoracolumbar pain, which disappeared after epidural administration of NaCl 0.9% 5mL followed by 20ml of an analgesic mixture (ropivacaïne 0.1%+sufentanil 0.25μg/ml). There was no evidence of any neurologic deficit or residual pain until discharge 10 days later. Although no other cases of accidental epidural injection of distilled water have been described up to now, a literature survey showed that it had been used previously as an old method to find the epidural space. However, few experimental data suggest that distilled water can be neurotoxic, which strictly contraindicates its use by epidural route. We used the Reason’s systemic analysis model to identify each step that contributed to this error. Corrective measures were then implemented to avoid the recurrence of this error.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Administration (voies d’), Péridurale, Complications, Anesthésie péridurale, Eau pour préparation injectable, Erreur médicamenteuse, Analyse systémique, Modèle de Reason

Keywords : Distilled water, Epidural route, Medication error, Complication, Epidural analgesia, Systemic analysis, Reason’s model


Plan


© 2009  Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Ajouter à ma bibliothèque Retirer de ma bibliothèque Imprimer
Export

    Export citations

  • Fichier

  • Contenu

Vol 29 - N° 3

P. 242-244 - mars 2010 Retour au numéro
Article précédent Article précédent
  • Quelle évaluation hémodynamique non invasive en réanimation pédiatrique en 2009 ?
  • O. Brissaud, J. Guichoux, F. Villega, G. Orliaguet
| Article suivant Article suivant
  • Deux utilisations consécutives de l’Airtraq® néonatal chez un nourrisson d’un mois présentant une intubation difficile prévue
  • A. Lafrikh, A. Didier, M. Bordes, F. Semjen, K. Nouette-Gaulain

Bienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
L’accès au texte intégral de cet article nécessite un abonnement ou un achat à l’unité.

L'accès au texte intégral de cet article nécessite un abonnement ou un achat à l'unité.

Déjà abonné à cette revue ?

;

Mon compte


Plateformes Elsevier Masson

Déclaration CNIL

EM-CONSULTE.COM est déclaré à la CNIL, déclaration n° 1286925.

En application de la loi nº78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez des droits d'opposition (art.26 de la loi), d'accès (art.34 à 38 de la loi), et de rectification (art.36 de la loi) des données vous concernant. Ainsi, vous pouvez exiger que soient rectifiées, complétées, clarifiées, mises à jour ou effacées les informations vous concernant qui sont inexactes, incomplètes, équivoques, périmées ou dont la collecte ou l'utilisation ou la conservation est interdite.
Les informations personnelles concernant les visiteurs de notre site, y compris leur identité, sont confidentielles.
Le responsable du site s'engage sur l'honneur à respecter les conditions légales de confidentialité applicables en France et à ne pas divulguer ces informations à des tiers.