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Infections cutanées chez les patients atteints de pemphigoïde bulleuse traités par dermocorticoïdes - 17/05/10

Doi : 10.1016/j.annder.2010.03.015 
Z. Boughrara a, S. Ingen-Housz-Oro a, , P. Legrand b, T.-A. Duong a, J.-C. Roujeau a
a Service de dermatologie, CHU Henri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-De-Lattre-de-Tassigny, 94000 Créteil, France 
b Laboratoire de bactériologie, CHU Henri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-De-Lattre-de-Tassigny, 94000 Créteil, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Introduction

Le traitement par dermocorticoïdes (DC) forts (propionate de clobétasol) de la pemphigoïde bulleuse (PB) est plus efficace que la corticothérapie générale (CT) et réduit les complications, notamment les infections systémiques. Cependant, les DC sont responsables d’effets indésirables cutanés, parfois invalidants (atrophie, purpura). Le risque infectieux cutané des DC est connu mais a été très peu étudié dans la PB, où pourtant des doses fortes et prolongées sont utilisées. Ayant observé sur une période d’un an trois cas de fasciite nécrosante (FN) létale chez des patients atteints de PB et traités par DC, nous avons voulu étudier la fréquence et la nature des complications infectieuses cutanées chez les malades hospitalisés pour PB dans notre service.

Patients et méthodes

Dans cette étude rétrospective monocentrique, les dossiers de tous les sujets atteints de PB hospitalisés entre avril 2008 et avril 2009 et traités par DC ont été revus. Lorsqu’une infection cutanée était mentionnée dans l’observation clinique, le dossier bactériologique était étudié. Pour chaque patient, étaient notées les données cliniques, les antécédents favorisant l’infection, le traitement en cours, la date d’apparition et la nature de l’événement infectieux cutané, les signes généraux et l’évolution.

Résultats

Parmi les 30 dossiers examinés, neuf mentionnaient la présence d’au moins une complication infectieuse cutanée : infection mineure (trois cas d’impétiginisation), modérée (deux cas d’érysipèle, un phlegmon de gaine de fléchisseur du pied fistulisé à la peau et une lymphangite du bras avec sepsis) ou grave (trois cas de FN de jambe ou d’avant-bras, dont un survenu quelques mois après un érysipèle d’évolution favorable). Ces dix complications étaient apparues après des durées variables de traitement dermocorticoïde, allant de dix jours à deux ans pour un des patients avec FN et des doses de crème au clobétasol allant de 30g par jour à 20g un jour sur deux. Un diabète était retrouvé chez trois des neuf patients ayant présenté une complication infectieuse, et notamment chez deux des trois patients avec FN, tandis que quatre parmi les 21 patients sans infection cutanée étaient diabétiques. Les malades avec infection cutanée n’avaient pas une PB plus étendue et ne recevaient pas une dose plus forte de DC que les autres. Chez deux patients avec FN, un immunosuppresseur (méthotrexate ou mycophénolate mofétil) avait été introduit moins d’un mois auparavant, en complément des DC. Les germes jugés responsables des infections étaient : staphylocoque doré, n=7 (dont 3/7 résistant à la méticilline) ; streptocoque β-hémolytique du groupe A, n=5 (trois FN, une lymphangite, une impétiginisation). L’évolution était fatale pour les trois patients avec FN, favorable sous soins locaux et/ou antibiothérapie adaptée dans les autres cas.

Conclusion

Dans cette étude, nous observons une surinfection cutanée chez neuf patients parmi 30 recevant des dermocorticoïdes pour une pemphigoïde bulleuse (30 %), dont trois cas de fasciite nécrosante streptococcique fatale (10 %). Le risque infectieux des DC doit être d’autant moins négligé que les doses utilisées sont importantes et les patients âgés, fragiles, cumulant plusieurs facteurs de risque connus de FN. Devant toute surinfection cutanée, notamment chez un diabétique sous DC depuis plusieurs mois, un prélèvement bactériologique doit être pratiqué. Un traitement adapté doit être alors instauré sans tarder, surtout en cas d’infection par un streptocoque β-hémolytique.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Background

Potent topical corticosteroids (TCS), such as clobetasol propionate are more efficacious than systemic corticosteroids in the treatment of bullous pemphigoid (BP) and in reducing the rate of systemic infectious complications. However, TCS can have cutaneous side effects, such as atrophy and purpura. The risk of cutaneous infections due to TCS in BP is known but has never been studied, despite prolonged use of high doses. Since we noted three cases of fatal necrotizing fasciitis (NF) in patients treated with TCS for BP over a one-year period in our institution, we decided to analyse the frequency of cutaneous infections in all BP patients hospitalized in our department.

Patients and methods

In this retrospective single-centre study, all files of patients presenting BP treated with TCS and hospitalized between April 2008 and April 2009 were reviewed. When the clinical file indicated a cutaneous infectious problem, bacteriological data were requested from the bacteriology laboratory. For each patient, clinical data, history, ongoing treatment, type of cutaneous infectious complication, general symptoms and details of outcome were collected.

Results

In the 30 files studied, we found ten cutaneous infections in nine patients: minor complication (three cases of impetiginisation), moderate complications (two erysipelas, one lymphangitis with sepsis, one flexor tendon phlegmon with cutaneous fistula), and severe complications with a fatal course (three NF, one of which had involved erysipelas of favourable outcome a few months earlier). These cutaneous complications occurred after various treatment times (ten days to two years) and various dosages of TCS (two–three tubes/day to two tubes every two days). Three of the nine patients with cutaneous infections had diabetes, in particular two of the three patients with FN. In contrast, four of the 21 patients without cutaneous complications had diabetes. Patients with cutaneous infections did not have more extensive BP or receive more TCS than the others. In two of three patients with NF, an immunosuppressant drug (methotrexate or mycophenolate mofetil) had been recently initiated (inferior to one month). The offending organism was Staphylococcus aureus in seven cases (methicillin-resistant in three cases) and Streptococcus A in five cases (three NF, one lymphangitis and one impetiginisation). The outcome was fatal in the three cases of NF but was favourable with local and/or systemic antibiotic therapy in the remaining cases.

Conclusion

In this study, we noted cutaneous superinfection in nine of 30 (30%) patients receiving topical corticosteroids for bullous pemphigoid, among which were three cases of fatal NF due to streptococcus A (10%). The infectious risks associated with TCS must not be neglected, particularly since treated patients are old and fragile, and frequently have multiple well-known risk factors for NF (e.g. extensive lesions, diabetes, etc.). In the event of signs of cutaneous superinfection, especially in cases of diabetes and prolonged TCS treatment, bacteriological analysis should be conducted. Adequate treatment should be initiated without delay, especially in cases of β-haemolytic streptococcal infection.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Pemphigoïde bulleuse, Fasciite nécrosante, Infection, Dermocorticoïdes

Keywords : Bullous pemphigoid, Necrotising fasciitis, Infection, Topical corticosteroids


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