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Rein et prééclampsie - 17/05/10

Kidney and preeclampsia

Doi : 10.1016/j.annfar.2010.02.022 
B. Moulin a, , A. Hertig b, E. Rondeau b
a Service de néphrologie, hôpitaux universitaires de Strasbourg, hôpital Civil, 67091 Strasbourg cedex, France 
b Service de néphrologie, hôpital Tenon, 75020 Paris, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Durant la grossesse normale, le débit sanguin rénal et le débit de filtration glomérulaire augmentent progressivement pour atteindre un pic d’environ 50 % des valeurs normales à la fin du 1er trimestre de grossesse. Cette augmentation de la filtration glomérulaire est secondaire à une expansion du volume extracellulaire liée à un bilan sodé positif d’environ 500 à 900mmol de sodium associé à une rétention hydrique de 6–8l d’eau. La pression artérielle diminue au cours de la grossesse normale du fait d’une diminution des résistances périphériques. Cette baisse de la pression artérielle est limitée par l’activation du système rénineangiotensine. La pression artérielle remonte progressivement au cours du 3e trimestre. L’hypertension artérielle, la présence d’une protéinurie>0,3g/j et éventuellement celle d’œdèmes constituent les signes habituels du diagnostic de PE. Toutefois, isolément, chacun de ces signes peut être révélateur d’une PE et doit faire rechercher un possible retentissement fœtal.

Le diagnostic différentiel de PE peut se poser avec une hypertension artérielle essentielle, une hypertension artérielle secondaire et une néphropathie préexistante. Dans ce dernier cas, la notion d’un syndrome urinaire en début de grossesse, voire d’une insuffisance rénale préexistante sont des éléments diagnostiques importants. Les causes d’insuffisance rénale aiguë au cours de la grossesse sont multiples. L’insuffisance rénale aiguë associée à la PE peut survenir en cas de PE sévère (5 à 10 % des cas). Il s’agit toujours d’une circonstance grave aggravant le pronostic maternel (mortalité 10 %). L’aspect histologique correspond à une nécrose tubulaire aiguë associée à des lésions d’endothéliose glomérulaire. Cette insuffisance rénale aiguë se complique fréquemment d’œdème pulmonaire. Passé le stade aigu, la récupération de la fonction rénale est habituellement totale. L’insuffisance rénale aiguë au cours de la grossesse peut éventuellement être secondaire à une néphropathie préexistante brutalement aggravée par la PE. Le risque de mise en dialyse définitive est alors élevé chez ces patientes.

Le syndrome hémolytique et urémique du post-partum est une circonstance rare mais particulièrement grave survenant au décours de l’accouchement et qui nécessite un diagnostic précoce (hémolyse intravasculaire, hypertension artérielle, insuffisance rénale aiguë) requérant la mise en œuvre rapide d’un traitement symptomatique et éventuellement spécifique (échanges plasmatiques).

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

During normal pregnancy, renal blood flow and GFR increase gradually until they reach a peak of about 150% of their normal values by the end of the 1st trimester.

This increase in GFR is secondary to the extra-cellular compartment expansion caused by a positive sodium balance of about 500–900mmol which is in turn associated with a water retention amounting 6 to 8liters. Blood pressure decreases during a normal pregnancy because of the decrease in peripheral vascular resistance. This drop in blood pressure is limited by the renin-angiotensin system. Blood pressure gradually recovers during the 3rd trimester.

Systemic hypertension, proteinuria>0.3g/day and edema are the usual signs leading to the diagnosis of PE. However, any of the above listed signs found in isolation can be a tell tale sign of PE and must therefore prompt for the identification of a possible fetal effect The differential diagnosis of PE includes essential hypertension and hypertension secondary to a pre-existing renal failure. In the latter, signs of renal impairment early in the pregnancy, or (and) renal failure prior to the pregnancy are of important diagnostic clues.

Causes of acute renal failure during pregnancy are numerous. PE associated acute renal failure presents in 5–10% of severe forms of PE. This is always a bad prognostic sign with a predicted mortality of 10%. Histological features are those of acute tubular necrosis with “endotheliosis” an inflammation of the glomerular endothelium. This renal impairment is frequently complicated by pulmonary edema. Passed the acute phase, the recovery of the renal function is usually complete.

An acute renal failure during pregnancy can also be secondary to a pre-existing renal impairment suddenly aggravated by PE. In this setting, the probability of these patients requiring long term dialysis is high.

Post-partum Haemolytic-Uremic Syndrome (HUS), although rare, is a serious condition which, following delivery, will require an early diagnosis (haemolysis, hypertension, acute renal failure) and urgently require symptomatic, perhaps specific, treatment (Plasma exchange transfusion).

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Hypertension, Grossesse, Prééclampsie, Insuffisance rénale aiguë

Keywords : Hypertension, Pregnancy, Preeclampsia, Acute renal failure


Plan


 Ce texte a fait l’objet d’une publication dans l’ouvrage « Prise en charge multidisciplinaire de la prééclampsie », publié sous l’égide du Collège national des gynécologues et obstétriciens, de la Société française de médecine périnatale, de la Société française de néonatalogie et de la Société française d’anesthésie et de réanimation. Paris: Elsevier-Masson 2009.


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Vol 29 - N° 4

P. e83-e90 - avril 2010 Retour au numéro
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