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Le traitement chirurgical des éventrations et paralysies diaphragmatiques - 01/07/10

Doi : 10.1016/j.rmr.2010.01.015 
F. Le Pimpec-Barthes a, , b , E. Brian a, C. Vlas a, J. Gonzalez-Bermejo c, P. Bagan a, A. Badia a, M. Riquet a, b, T. Similowski c
a Service de chirurgie thoracique, hôpital européen Georges-Pompidou, AP–HP, 20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, France 
b Université Paris V René-Descartes, 75006 Paris, France 
c Service de pneumologie et de réanimation, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière AP–HP, 75013 Paris, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Le traitement chirurgical d’une éventration ou d’une paralysie diaphragmatique est un traitement symptomatique et non curateur, dont le concept est différent selon l’origine périphérique ou centrale de la dysfonction. L’ascension d’un hémidiaphragme d’origine périphérique, situation la plus fréquente, ne nécessite un traitement chirurgical qu’en cas de retentissement fonctionnel invalidant (dyspnée d’effort et positionnelle, symptomatologie digestive, cardiaque ou douloureuse) lié à l’ascension permanente de la coupole en dépit d’une prise en charge conservatrice optimale. L’exploration morphologique et fonctionnelle complète de la chaîne neuromusculaire et respiratoire permet de sélectionner les candidats à la chirurgie. La plicature chirurgicale de la coupole par courte thoracotomie latérale, ou pour certains par vidéothoracoscopie, est une procédure sure, efficace et reconnue. Sa faible morbi-mortalité, davantage liée aux facteurs de comorbidités, et son bénéfice fonctionnel proche de 100 % se maintenant à long terme en font une procédure valide. En cas de bilatéralité de l’atteinte, de rares cas de plicature bilatérale ont été rapportés. Certaines paralysies diaphragmatiques d’origine centrale rendent les patients dépendant à vie d’une ventilation assistée alors que leur système neuromusculaire périphérique et pulmonaire est intact. Dans ces cas sélectionnés par une exploration fonctionnelle complète, une stimulation phrénique implantée peut être proposée pour obtenir un sevrage du respirateur. À ce jour, il existe deux indications validées de cette technique : la tétraplégie au-dessus de C3 et l’hypoventilation alvéolaire d’origine centrale. Après l’implantation thoracique, un reconditionnement progressif de la musculature du diaphragme permet un sevrage du respirateur en quelques semaines chez plus de 90 % des patients. Leur qualité de vie est améliorée grâce à l’indépendance du respirateur, une respiration plus physiologique, la récupération d’un odorat et d’une meilleure phonation. Qu’il s’agisse de dysfonctions diaphragmatiques périphériques ou centrales, le succès du traitement chirurgical repose sur une sélection préopératoire rigoureuse des patients.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Surgical treatment of eventration or paralysis of the diaphragm is symptomatic and non curative, and depends on whether the dysfunction is of peripheral or central origin. Elevation of a hemidiaphragm of peripheral origin, the most frequent situation, needs surgical treatment only in case of major functional effects (effort or positional dyspnoea, cardiac or digestive symptoms, or pain) that persists despite optimal conservative management. Selection of candidates for surgery depends on a thorough morphological and functional investigation of the neuromuscular and respiratory components. Surgical plication of the diaphragm through a lateral thoracotomy or by video-thoracoscopy is a recognized, safe and effective procedure. Its low morbidity and mortality, which are mainly associated with co-morbid factors, and its long-lasting functional benefit of around 100%, show that it is an effective procedure. In the case of bilateral dysfunction, occasional cases of bilateral plication have been reported. Some cases of diaphragmatic paralysis of central causation result in a life of ventilator dependence, even though the peripheral neuromuscular and respiratory systems are intact. In selected cases, following a complete functional investigation, phrenic nerve pacing may be attempted to achieve ventilator weaning. To date, there are two validated indications for this technique: Tetraplegia above C3 and alveolar hypoventilation of central cause. After thoracic implantation, a progressive reconditioning of the diaphragmatic muscle allows weaning from the ventilator in a few weeks in more than 90% of patients. Their quality of life is greatly improved thanks to independence from the ventilator, more physiological respiration, restoration of smell and better speech. Whether the diaphragmatic dysfunction is peripheral or central in origin, the success of surgical treatment depends on rigorous preoperative selection of patients.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Diaphragme, Plicature diaphragmatique, Stimulation phrénique, Paralysie diaphragmatique, Éventration, Stimulation diaphragmatique

Keywords : Diaphragm, Diaphragmatic placation, Phrenic nerve pacing, Diaphragmatic paralysis, Eventration, Diaphragmatic pacing


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Vol 27 - N° 6

P. 565-578 - juin 2010 Retour au numéro
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