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Nausées-vomissements postopératoires (NVPO) : avantage et coût d'un algorithme thérapeutique. Partie II : sujets à risque et NVPO tardifs - 01/01/04

Doi : 10.1016/j.annfar.2004.03.013 

I.  Odin * ,  J.-C.  Merle,  P.  Feiss,  N.  Nathan*Auteur correspondant.

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Résumé

Objectifs. - Évaluer chez des sujets à risque et dans des conditions cliniques habituelles l'efficacité à 24 heures et le coût d'un algorithme de traitement prophylactique et curatif des nausées-vomissements postopératoires (NVPO).

Type d'étude. - Prospective et descriptive lors d'un programme d'assurance qualité (PAQ).

Méthodes. - La nature et l'efficacité du traitement prophylactique et curatif des NVPO ont été évaluées à la 24e heure après chirurgie sous anesthésie générale à haut risque, 1 et 15 mois après la mise en place d'un protocole fondé sur un algorithme thérapeutique prophylactique et curatif élaboré lors d'un PAQ. Un score de risque fondé sur le type de chirurgie et le terrain déterminait la nature de la prophylaxie simple (dropéridol 1,25 mg) ou double (dropéridol 1,25 mg + ondansétron 4 mg) en injection unique. Le surcoût induit a été évalué à partir des données de l'étude et du prix des médicaments.

Résultats. - La mise en place du PAQ a permis une réduction de moitié de la survenue des NVPO à 24 heures (47,7 % des 109 patients évalués fin 1999 et 24,5 % des 102 de ceux en 2001) mais avec deux fois plus de prophylaxie (32,1 vs 75,5 %). Le nombre de sujets à traiter selon le protocole pour éviter un épisode de NVPO (NNT) a atteint 1,8 chez ces sujets à haut risque. Cependant, le risque relatif de souffrir de NVPO n'a été réduit que de 66 % par la double prophylaxie en 2001 et 22,5 % des sujets continuaient à manifester des NVPO malgré cette dernière. Le risque relatif de NVPO en l'absence de prophylaxie a spontanément diminué de 25 % (54 vs 40 %). Quinze mois après la mise en place, 43,1 % des sujets recevaient une prophylaxie conforme aux recommandations. L'administration d'un traitement curatif a peu varié en 2001 (63,4 vs 68 %), mais sa conformité aux recommandations a été multipliée par 5 (47 vs 9,1 %). La dépense globale liée au traitement curatif et prophylactique des patients évalués a été multipliée par 3,5 (55 pour 109 patients vs 190 pour 102 patients).

Conclusion. - La mise en place du protocole a permis une réduction des NVPO tardives (survenant après la sixième heure postopératoire) moindre que celle décrite dans la littérature pour un surcoût très supérieur. Ces résultats suggèrent que dans les conditions cliniques habituelles, l'efficacité des prophylaxies antiémétiques peut être moindre que celle obtenue lors de grands essais randomisés, justifiant ainsi la réalisation de PAQ.

Mots clés  : Nausée ; Vomissement ; Postopératoire ; Ondansétron ; Dropéridol ; Alizapride ; Métoclopramide ; Programme d'assurance qualité.

Abstract

Objectives. - To evaluate in high-risk patients and in usual clinical conditions, the efficiency of treatments based on an algorithm on late (24 h) postoperative nausea and vomiting (PONV).

Study design. - Prospective and descriptive.

Methods. - The nature and efficiency of prophylactic and curative PONV treatments was evaluated 24 h after surgery under general anesthesia in patients at high risk of PONV, one and 15 month after the introduction of a clinical and therapeutic algorithm. A risk score based on the type of surgery and patients characteristics determined the prophylactic treatment: high risk = droperidol 1.25 mg + ondansetron 4 mg; moderate risk = droperidol 1.25 mg. Cost of prophylactic and curative treatment was calculated according to the exact number of vials of antiemetics used.

Results. - The use of the therapeutic algorithm leads to a reduction of PONV by a half (47.7% of 109 patients in 1999 vs. 24.5% of 102 patients in 2001) while twice more patients received a prophylactic treatment (32.1% vs. 75.5%). The number of patients needed to be treated (NNT) according to the algorithm to avoid PONV was 1.8 in this high-risk population. However, the relative risk to have PONV was only reduced by 66% with the combination of two antiemetics in 2001 and 22.5% patients still suffered from PONV despite the double prophylactic treatments. The relative risk of PONV without prophylactic treatment was spontaneously reduced by 25% between the two study periods (54% vs. 40%). After 15 months, the recommendations were followed in 43.1% of patients. A curative treatment was given in the same percentage of patients in 2001 and 1999 (63.4% vs. 68%), but followed the recommendations in fivefold more patients (47% vs. 9.1%). The cost of PONV treatment (prophylactic and curative) was increased by 3.5-fold between the two periods ( 55 for 109 patients vs. 190 for 102 patients).

Conclusion. - The use of a PONV therapeutic algorithm based on a scored risk was associated to a lower reduction of late PONV than already published in the literature while the cost was increased as expected. This suggests the efficacy of antiemetic prophylactic treatment might have been overestimated by large multicenter trials and is less in usual clinical conditions. Thus local evaluation of practice is required by performing quality insurance programs.

Mots clés  : Nausea ; Vomiting ; Post-operative ; Ondansetron ; Droperidol ; Alizapride ; Metoclopramide ; Quality insurance program.

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Vol 23 - N° 6

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