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Traitement de la rectocèle par voie périnéale avec prothèse. Une étude prospective - 01/01/04

Doi : 10.1016/j.anchir.2004.03.006 

J.P.  Lechaux a * ,  D.  Lechaux b ,  P.  Bataille c ,  I.  Bars a *Auteur correspondant.

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Résumé

But de l'étude. - Évaluer les résultats à long terme de la cure de rectocèle par plastie prothétique de la cloison recto-vaginale par voie périnéale et les critères de sélection des patientes.

Méthodes. - Vingt-cinq patientes d'âge moyen 60 ans ayant une rectocèle symptomatique ont été opérées. L'indication a été : (1) une obstruction de la défécation (n = 22), (2) une incontinence anale (n = 1), (3) une pesanteur pelvienne avec dyspareunie (n = 1) ou syndrome rectal invalidant (n = 1). Une défécographie et une manométrie anorectale pré-opératoires ont complété l'examen clinique. Le défect du septum recto-vaginal a été réparé par une prothèse résorbable (n = 5) ou non résorbable (n = 20). Les résultats ont été évalués par l'examen clinique et un questionnaire standardisé avec un recul moyen de 45 mois (extrêmes 12-120). Trois symptômes ont été appréciés : (1) la sensation de vidange incomplète, (2) les efforts de poussée, (3) l'assistance digitale à la défécation. Le résultat a été considéré comme excellent en l'absence de ces trois symptômes, comme bon lorsque persistaient des difficultés minimes de vidange, comme moyen lorsque les difficultés de vidange s'associaient à la poussée, comme un échec lorsque la triade demeurait inchangée. Un index de satisfaction générale a été établi.

Résultats. - Le défect du septum a été corrigé dans tous les cas. Quatre patientes ont eu une rectocèle basse résiduelle associée, dans deux cas, à un prolapsus rectal secondairement traité par opération de Delorme. Le résultat sur la défécation a été excellent ou bon dans 80 % des cas, moyen dans 9 % et nul dans 9 %. Le score de satisfaction a montré une corrélation significative avec la qualité des résultats. Parmi 11 patientes incontinentes, sept (63,5 %) ont été améliorées ou guéries. La dyspareunie a été corrigée. L'âge, la parité, l'assistance digitale, les antécédents de chirurgie gynécologique, l'utilisation de laxatifs, la taille de la rectocèle, le type de prothèse, le résultat anatomique n'ont eu aucune valeur pronostique significative. En revanche, chez les patientes ayant une obstruction de la défécation, des signes cliniques et manométriques d'hyperactivité ou d'anisme (n = 4) ont été, de façon significative, corrélés à un mauvais résultat (p < 0,001).

Conclusion. - La plastie prothétique de la cloison recto-vaginale a été efficace chez les patientes ayant une obstruction de la défécation et/ou une incontinence causée par une rectocèle. Les paramètres cliniques et défécographiques n'ont pas eu d'influence sur le résultat. La manométrie pré-opératoire pourrait permettre une meilleure sélection des patientes. En cas d'hypertonie du canal anal ou d'anisme, le risque d'échec fonctionnel doit faire préférer une thérapeutique comportementale de première intention.

Mots clés  : Rectocèle ; Défécation ; Incontinence ; Prothèse ; Manométrie.

Abstract

Purpose. - To assess the long term results of a transperineal repair of rectocele with a prosthetic mesh and the criteria for selecting the patients.

Methods. - Twenty-five consecutive patients (median age: 60 years) with a symptom-giving rectocele have been operated upon. Indication for surgery was: an obstructed defecation (N = 22); a fecal incontinence (N = 1); a pelvic heaviness with dyspareunia (N = 1) or a severe rectal syndrome (N = 1). Patients were evaluated by physical examination and, preoperatively, by defecography and anorectal manometry. The rectovaginal septum was repaired, through a perineal approach, with an absorbable (N = 5) or non absorbable (N = 20) prosthetic mesh. Long term results were assessed after a median follow-up of 45 (range 12-120) months by physical examination and a standardized questionnaire. The presence of the following three symptoms was evaluated: feeling of incomplete emptying, prolonged and unsuccessful straining at stool, digital assistance. Outcome was considered as successful when none of these symptoms were present, as good when minor emptying difficulties persisted, as moderate when emptying difficulties were associated with straining, as a failure when the symptomatic triad was unchanged. A general satisfaction score was established.

Results. - All the patients had the defect of the rectovaginal septum corrected. Four patients had a low residual rectocele associated, in two cases, with a rectal prolapse subsequently treated by a Delorme's operation. Outcome in patients complaining of obstructed defecation was considered excellent or good in 80% of patients, moderate in 9% and poor in 9%. Subjective scoring showed a significantly better result in cases of success. Among 11 incontinent patients, seven (63.5%) improved or regained full continence. Dyspareunia in three cases was corrected. Age, parity, digital assistance, previous gynecologic surgery, use of laxatives, size of rectocele, type of mesh, anatomical result of repair had no significant prognostic value. On the other hand, in patients with obstructed defecation, clinical and manometric signs of anal hyperactivity of the pelvic floor or anismus (N = 4) were significantly related to a poor result (P < 0.001).

Conclusion. - Surgical repair with a prosthetic mesh is an efficient therapy in patients with obstructed defecation and/or incontinence caused by a rectocele. Clinical and defecographic parameters have no influence on outcome. Preoperative manometric data may help in selecting patients. In case of anal hyperactivity or anismus, given the risk of functional failure, behavioral retraining must be considered as first-line treatment.

Mots clés  : Rectocele ; Defecation ; Incontinence ; Prosthetic mesh ; Manometry.

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Vol 129 - N° 4

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