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Réinterventions pour hyperparathyroïdisme primaire persistant ou récidivant. Soixante-dix-sept cas sur 1888 opérés - 01/01/04

Doi : 10.1016/j.anchir.2004.03.007 

L.  Arnalsteen a * ,  J.L.  Quievreux a ,  D.  Huglo b ,  F.  Pattou a ,  B.  Carnaille a ,  C.  Proye a *Auteur correspondant.

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Résumé

But de l'étude. - Analyser les résultats des réinterventions pour hyperparathyroïdisme primaire (HPT-I) persistant (p) ou récidivant (r).

Patients et méthodes. - De 1965 à 2001, 1888 patients ont été opérés pour HPT-I. Le taux de guérison après chirurgie initiale était de 97,6 %. Soixante-dix-sept (4,1 %) ont dû être réopérés pour HPT p (n = 54) ou r (n = 23). Trente-deux sur 77 (41 %) avaient été opérés initialement dans un autre centre. Dans 15 cas (20 %), l'HPT était génétiquement déterminé. La réintervention a été effectuée en moyenne après un délai de 40,7 mois (1 jour - 190 mois).

Résultats. - Dans deux cas sur 77, il s'agissait d'une hypercalcémie familiale hypocalciurique . Parmi les 75 patients réopérés pour HPT authentique, 23 (31 %) avaient une lésion uniglandulaire (LUG) dont deux carcinomes et 52 (69 %) des lésions multiglandulaires (LMG). Au total, 97 glandes pathologiques ont été réséquées, 37 % orthotopiques et 63 % ectopiques. La réintervention a été menée par voie cervicale dans 80 % des cas, médiastinale dans 15 % et par excision de greffons antébrachiaux dans 5 % des cas. Dans 96 % des cas, les glandes étaient cervicales. Parmi les examens pré-opératoires, la sensibilité de la scintigraphie au MIBI a été de 61 %, celle de l'association MIBI-échographie de 64 %. Soixante-huit sur 75 patients (91 %) ont été guéris de leur hypercalcémie au prix d'une hypoparathyroïdie dans 9 % des cas. Aucun adénome sporadique n'a été méconnu. Les sept échecs de la réintervention (9 %) correspondent à cinq cas de LMG dont quatre sporadiques, un cas de carcinome et un cas de parathyréomatose. Trente-neuf patients (51 %) avaient plus de quatre parathyroïdes et dans 22 cas sur 39 au moins une glande surnuméraire était pathologique.

Conclusion. - Les réinterventions pour HPT-I sont essentiellement le fait des LMG sporadiques ou génétiquement déterminées, souvent sur glande surnuméraire non détectée même par l'imagerie actuelle. Leur prévention repose sur la pratique initiale d'une cervicotomie bilatérale avec exploration thymique après scintigraphie au MIBI, excluant l'éventualité d'une parathyroïde hyperfonctionnelle médiastinale.

Mots clés  : Hyperparathyroïdisme ; Réintervention ; Lésions multiglandulaires.

Abstract

Aims. - To analyse the results of re-operations for persistent (p) or recurrent (r) primary hyperparathyroidism (PHPT).

Patients and methods. - From 1965 throughout 2001, 1888 patients were operated on for PHPT. The cure rate after initial surgery was 97.6%. Seventy-seven (4.1%) were reoperated for p PHPT (n = 54) or r PHPT (n = 23). Thirty-two out of 77 (41%) had been primarily operated elsewhere. In 15 cases (20%) PHPT was genetically determined. The re-operation was undertaken on average 40.7 months after initial surgery (1 day-190 months).

Results. - Two out of 77 were cases of familial hypocalciuric hypercalcaemia. Among the 75 patients reoperated for true PHPT, 23 (31%) had uniglandular disease (UGD) and 52 (69%) had multiglandular disease (MGD). There were two cases of recurrent parathyroid carcinoma. Overall 97 pathological glands were resected, 37% being orthotopic and 63% heterotopic. The re-operation was performed by a cervical approach in 80%, by a mediastinal approach in 15%, whereas 5% involved excision of antebrachial implants. In 96% of cases the parathyroid glands were in the cervical position. Among the preoperative localisations studies the sensitivity of scintigraphy utilising 2-methoxyisobutyl-isonitril (MIBI) was 61%. Utilising both MIBI and cervical ultrasound the sensitivity was 64%. Sixty-eight out of 75 (91%) were cured of their hypercalcaemia, but at the cost of permanent hypoparathyroidism in 9% of cases. No sporadic adenoma appears to have been missed. The seven failures after re-operation (9%) involved five cases of MGD, of which four were sporadic, two cases of carcinoma and one case of parathyreomatosis. 39 patients (51%) had more than four parathyroid glands and in 22/39 cases at least one supernumerary gland was pathological.

Conclusion. - The re-operations for PHPT were essentially due to MGD that was either sporadic or genetically determined. Often the offending supernumerary gland was not detected by imaging studies. Avoiding failures entails an initial bilateral cervicotomy with thymic exploration after MIBI scintigraphy to exclude a mediastinal focus.

Mots clés  : Primary hyperparathyroidism ; Reoperation ; Multiglandular disease.

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Vol 129 - N° 4

P. 224-231 - mai 2004 Retour au numéro
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