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Induction par inhalation - 30/07/10

Doi : 10.1016/j.annfar.2004.07.017 
N. Nathan a, , J.E. Bazin b, A.M. Cros c
a Département d'anesthésie–réanimation chirurgicale, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex, France 
b Service d'anesthésie–réanimation, Hôtel-Dieu, CHU de Clermont Ferrand, France 
c Département d'anesthésie–réanimation IV, hôpital Pellegrin-Enfants, place Amélie-Raba-Léon 33076 Bordeaux cedex, France 

*Auteur correspondant.

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Résumé

Objectifs. – Préciser les principes pharmacocinétiques régissant la vitesse et la qualité d'une induction au masque avec un agent halogéné seul ou en association avec un adjuvant. – Décrire les différentes techniques permettant d'obtenir une anesthésie de profondeur suffisante pour l'insertion d'un masque laryngé ou d'une sonde d'intubation. – Préciser les indications préférentielles, les contre-indications et les complications de cette technique.

Sources de données. – Synthèse des données obtenues dans la banque de données Medline® et l'expérience clinique des auteurs.

Synthèse des données. – L'induction au masque chez l'adulte permet d'obtenir une perte de conscience aussi rapide que par voie intraveineuse sous réserve d'utiliser de fortes concentrations de sévoflurane. Les délais de pose de masque laryngé ou d'intubation sont plus longs mais peuvent être raccourcis par l'adjonction de N2O et/ou une dose faible de morphinique. La place de la prémédication par benzodiazépine n'est pas établie mais est logique compte-tenu de la potentialisation de la CAM des halogénés. En l'absence d'adjuvant, l'induction au masque conserve mieux la ventilation spontanée ce qui justifie son intérêt en cas d'intubation difficile. Si la tolérance hémodynamique est considérée comme meilleure ou similaire à celle d'une induction par propofol, certains patients développent une tachycardie et une élévation tensionnelle, dangereuse chez les patients à risque cardiovasculaire. Ces phénomènes seraient liés à de trop fortes concentrations d'halogénés et contemporains de la survenue d'une activité électrique pointe–onde au niveau cérébral. Cette activité n'a jamais été associée à des séquelles neuropsychiques manifestes au réveil. Inversement, il est préférable chez le sujet âgé ou à risque cardiovasculaire élevé de réduire les concentrations de sévoflurane délivrées par le vaporisateur de 8 à 2 % soit d'emblée soit par paliers de 2 % toutes les minutes dès la perte du réflexe ciliaire. Cette technique est contre-indiquée chez les patients porteurs du gène HMS ou d'une myopathie, ayant un estomac plein, une symptomatologie active de reflux gastro-œsophagien ou une hypertension intracrânienne.

Conclusion. – La technique d'induction par inhalation chez l'adulte reste une technique encore peu diffusée et utilisée. Son amélioration grâce à des adjuvants et l'éducation pratique des médecins anesthésistes–réanimateurs devraient permettre une plus grande diffusion de cette alternative efficace à la voie intraveineuse pour l'induction.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

Objectives. – To clarify how pharmacokinetics explains the speed and quality of mask induction with sevoflurane alone or associated with adjuvants. To describe the various techniques to obtain adequate anaesthesia for laryngeal mask or tracheal tube insertion. To give the indications, contra-indications and complications of this technique.

Data sources. – Data were obtained from Medline and authors clinical experience.

Data synthesis. – Inhalation induction in adults affords rapid loss of consciousness similar to the intravenous route if high concentrations of sevoflurane are delivered to the patient. Time of laryngeal mask or tracheal tube insertion is longer but may be reduced by adding N2O and/or a low opioid dose. The interest of benzodiazepine as premedication is not established but is highly probable when considering its potentiating effect on halogenated agents. Without any adjuvant, inhalation induction maintains spontaneous ventilation better than propofol. This justifies favouring this technique when difficult intubation is anticipated. This technique is associated to less or similar cardiovascular effects than intravenous propofol. However, some patients exhibit dramatic tachycardia and arterial pressure increase that should lead to caution in cardiovascular disabled patients. This sympathetic hyperactivity occurs with epileptiform EEG activity that was never associated with postanaesthesia mental dysfunction. In aged or cardiac patients, by reducing sevoflurane concentrations from 8% to 2% (or by 2% decreasing steps), the cardiovascular effect of this inhalation induction is better than propofol. This technique is contra-indicated in HMS susceptible patients and those suffering from a myopathy, or patients with intracranial hypertension, a full stomach or active gastro-oesophageal reflux.

Conclusion. – Inhalation induction in adults remains little used in common clinical practice. Technical improvement by adding opioids and education of anesthetists should increase the diffusion of this alternative method to intravenous induction of anaesthesia.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Induction au masque, Sévoflurane, Isoflurane, Desflurane, Pharmacocinétique, Indication, Contre-indication, Effet secondaire

Keywords : Inhalation induction, Sevoflurane, Isoflurane, Desflurane, Pharmacokinetics, Indication, Contra-indication, Adverse effect


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