La chirurgie des sténoses athéroscléreuses de l'origine de l'artère carotide interne a pour but de prévenir la survenue d'un accident vasculaire cérébral (AVC). Le nombre d'AVC d'origine carotidienne peut être estimé en France à 22 000 cas par an. Ces AVC peuvent être d'origine hémodynamique en rapport avec un bas débit cérébral ou, plus souvent, d'origine embolique en rapport avec un événement morphologique au niveau de la plaque : hémorragie, ulcération. La chirurgie préventive des artères carotides est fortement recommandée pour les sténoses symptomatiques serrées (70 à 99 % de réduction de calibre). Elle est justifiée mais doit être discutée en fonction du contexte pour les sténoses symptomatiques de 50 à 69 % et pour les sténoses asymptomatiques supérieures à 60 %. Cette chirurgie ne peut être envisagée et recommandée que si le taux cumulé de mortalité-morbidité de l'équipe qui la pratique est inférieur à 5 % pour les sténoses symptomatiques et inférieur à 3 % pour les sténoses asymptomatiques. Le diagnostic repose sur l'échodoppler, l'angiographie, la tomodensitométrie (TDM) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM). L'échodoppler est l'examen de première intention, à faire dans tous les cas, suffisant pour beaucoup. L'artériographie est l'examen de référence, mais du fait de ses risques, cet examen est et sera de moins en moins pratiqué. La TDM et l'IRM sont encore en cours d'évaluation et sont appelées l'une ou l'autre à devenir l'examen de référence ; les deux permettent de visualiser la sténose et fournissent de plus une exploration du parenchyme cérébral qui est réalisée de manière quasi systématique. Le monitorage cérébral au cours de la chirurgie a pour but d'évaluer la tolérance du cerveau à l'ischémie pendant le clampage carotidien. De nombreuses méthodes existent dont aucune n'a fait la preuve de sa supériorité. L'utilisation d'un shunt durant le clampage a fait l'objet de nombreux débats sans que des indications fondées sur l'évidence existent. Il y a cependant un certain consensus pour utiliser un shunt de principe en cas d'occlusion controlatérale ou en cas de chirurgie après un AVC récent.

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