La prise en charge périopératoire des traitements antithrombotiques. Des recommandations de l’American College of Chest Physicians (ACCP) à celles de la Haute Autorité de santé (HAS) - 09/08/10

Doi : 10.1016/j.jmv.2010.05.005

M.M. Samama ^⁎ , M.H. Horellou, A. Achkar, J. Conard
avec la collaboration de F. Mauriat
Groupe interdisciplinaire Trousseau sur les antithrombotiques, unité hémostase-thrombose, Hôtel-Dieu, Parvis Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04, France

Auteur correspondant.

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Résumé

L’objectif de ce travail est d’analyser la prise en charge des malades recevant un antagoniste de la vitamine K ou AVK ou des médicaments antiplaquettaires tels que l’aspirine et le clopidogrel et qui doivent subir un acte chirurgical ou invasif. Il étudie les modalités du relais de l’anticoagulation à l’aide d’une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ou d’une héparine non fractionnée (HNF). Les recommandations ou les suggestions utilisent le score de l’ACCP : les recommandations de grade 1 sont considérées comme fortes et indiquent que le bénéfice dépasse ou ne dépasse pas le risque, la charge et le coût du traitement. Les recommandations de grade 2 sont considérées comme des suggestions. Elles impliquent qu’à l’échelon individuel, le médecin pourra choisir différentes stratégies. Les recommandations les plus importantes de ce travail sont les suivantes :

•	chez les porteurs d’une valve cardiaque mécanique ou ayant une fibrillation auriculaire ou une maladie veineuse thromboembolique (MVTE) à haut risque d’accident TE, il est recommandé d’utiliser une HBPM par voie sous-cutanée à dose thérapeutique durant l’interruption temporaire du traitement anticoagulant oral, plutôt que l’absence de relais (grade 1C) ;
•	chez les mêmes patients, mais à risque modéré d’accident TE, nous suggérons en relais de l’anticoagulation d’utiliser des doses thérapeutiques sous-cutanées d’HBPM ou une dose intraveineuse d’HNF ou une faible dose d’HBPM sous-cutanée, plutôt que l’absence de relais (grade 2C) ;
•	chez les mêmes patients pour lesquels le risque TE est faible, nous suggérons un relais par une HBPM sous-cutanée à faible dose ou l’absence de relais, plutôt qu’un relais à dose thérapeutique d’héparine (grade 2C) ;
•	chez les patients qui ont un stent coronaire nu et qui doivent subir un acte chirurgical moins de six semaines après la mise en place du stent, nous recommandons de poursuivre l’aspirine et le clopidogrel dans la période périopératoire (grade 1C) ;
•	chez les patients qui ont eu un stent coronaire actif et qui nécessitent un acte chirurgical dans les 12mois qui suivent la mise en place du stent, il est recommandé de poursuivre l’aspirine et le clopidogrel pendant la période périopératoire (grade 1C) ;
•	chez les patients qui doivent avoir une intervention dentaire mineure, nous recommandons de poursuivre les AVK en période périopératoire et d’utiliser un agent hémostatique actif par voie orale (grade 1B) ;
•	chez les patients devant subir un acte dermatologique mineur ou une opération de la cataracte, nous recommandons de poursuivre les AVK en période périopératoire (grade 1C).

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

The purpose of this work was to analyse management practices for patients given anticoagulants or antiplatelet agents such as aspirin, clopidogrel and who are to undergo an invasive procedure or surgery. The modalities for the transition from oral agents to low-molecular-weight-heparin (LMWH) or unfractionated heparin (UFH) are studied. The recommendations or suggestions using the ACCP score: grade 1 recommendations are strongly motivated and indicate whether the benefit overbalances or not the risk, the burden, and the cost of the treatment. Grade 2 recommendations are considered to be suggestions. They imply that the individual physician chooses between different therapeutic strategies. For the purpose of this work, the most important recommendations are the following:

•	in patients with a mechanical heart valve or who present atrial fibrillation or a thomboembolic venous disease with a high risk of thromboembolism, therapeutic doses of LMWH should be given subcutaneously during the temporary interruption of the oral anticoagulant, rather than no substitution (grade 1C);
•	in these same patients, but with a moderate risk of thromboembolism, we suggest a relay using therapeutic doses of subcutaneous LMWH or an intravenous dose of UFH or a low dose of subcutaneous LMWH, rather than an absence of substitution (grade 2C);
•	in patients who have a bare-metal coronary stent who are to undergo surgery less than 6weeks after insertion of the stent, we recommend continuing the clopidogrel and the aspirin during the perioperative period (grade 1C);
•	in patients who have a drug-eluting coronary stent and who require surgery within the 12months of insert, it is recommended to continue the aspirin and the clopidogrel during the perioperative period (grade 1C);
•	in patients who are to have a minor dental intervention, we recommend continuing oral anticoagulants during the perioperative period and to use a hemostatic agent active when given orally (grade 1B);
•	in patients who are to undergo a minor dermatological intervention or a cataract operation, we recommend continuing the oral anticoagulants during the perioperative period (grade 1C).