La stratégie opératoire dans les importantes déformations du genou dépend d'abord de l'analyse de celles-ci et de la détermination de ces trois composantes : l'usure, la laxité ligamentaire et la déformation intraosseuse. Un équilibrage ligamentaire par libération de la concavité est nécessaire quand il existe un déséquilibre ligamentaire où lorsque, après les coupes osseuses, on crée un espace trapézoïdal, en particulier en cas de déformation extra-articulaire. Si cette dernière est importante, il est nécessaire de réaliser une ostéotomie soit avant la prothèse, soit dans le même temps opératoire. Cette ostéotomie peut être fémorale ou tibiale en fonction du siège de la déformation. En fonction du type de celle-ci, on peut réaliser une varisation, une valgisation, une dérotation, une flexion ou une déflexion. L'existence d'une raideur du genou engendre des problèmes techniques pour l'exposition de l'articulation. Une plastie du quadriceps ou un relèvement de la tubérosité tibiale peuvent être nécessaires pour y parvenir. Une simple arthrolyse ou une libération du quadriceps peuvent être pratiquées pour améliorer la flexion.