Objectif de l'étude. - Évaluer les résultats réactualisés en termes de survie et de contrôle locorégional d'une étude concernant des cancers du sein localement évolués non inflammatoires traités par l'association d'une chimiothérapie première et d'une irradiation externe à dose préopératoire.

Patientes et méthodes. - De 1982 à 1998, 120 patientes, atteintes de 75 cancers de stade IIIA, 41 de stade IIIB et quatre de stade IIIC (selon la classification de l'AJCC de 2002) ont été traitées par quatre cycles de chimiothérapie d'induction avec anthracycline suivis d'une irradiation externe du sein et des aires ganglionnaires adjacentes de 45 Gy et d'un 5^e cycle de chimiothérapie. Trois approches locorégionales différentes ont été proposées en fonction des caractéristiques de la tumeur et de la réponse tumorale. Après la fin du traitement locorégional, toutes les patientes ont reçu un 6^e cycle de chimiothérapie et une chimiothérapie de maintenance sans anthracycline. La médiane de recul après le début de traitement était de 140 mois.

Résultats. - Une mastectomie avec curage ganglionnaire axillaire a été effectuée chez 49 patientes (avec un résidu tumoral supérieur à 3 cm de diamètre ou une tumeur à proximité du mamelon ou une tumeur bifocale). Un traitement local conservateur a été réalisé chez 71 patientes (39 en situation de réponse clinique complète ou de réponse partielle > 90 % ont eu un complément d'irradiation dans le lit tumoral ; 32 avec un résidu tumoral ≤ 3 cm de diamètre ont été traitées par tumorectomie et curage axillaire suivis d'un complément de radiothérapie dans le lit d'exérèse). Le taux actuariel de rechute tumorale locale était de 13 % après radiothérapie seule, 23 % après tumorectomie et radiothérapie et 4 % après mastectomie (p = 0,1). Après analyse multifactorielle, la possibilité de conservation mammaire était significativement influencée par la taille de la tumeur primitive (< 6 cm contre ≥ 6 cm de diamètre, p = 0,002). Le taux de survie sans métastase à dix ans était de 61 %. Après analyse multifactorielle, le taux de survie sans métastase était significativement influencé par le stade clinique (stade IIIA-B contre stade IIIC, p = 0,0003), le N (N0 contre N1-2a et 3c, p = 0,017), la taille initiale de la tumeur (< 6 cm contre ≥ 6 cm de diamètre, p = 0,008) et la réponse tumorale après chimiothérapie d'induction et radiothérapie préopératoire (réponse clinique complète ou partielle contre non-réponse, p = 0,0015). Dans le groupe traité par mastectomie, chez les 32 patientes sans réponse tumorale clinique après chimiothérapie d'induction, le taux de survie sans métastase à dix ans était de 59 %, avec une seule rechute tumorale locale. Un oedème du membre supérieur a été observé dans 17 % des cas (14/81) après curage ganglionnaire axillaire et dans 2,5 % (1/39) en l'absence de curage ganglionnaire axillaire. Les résultats esthétiques étaient satisfaisants dans 70 % des cas après radiothérapie seule et dans 51,5 % des cas après tumorectomie et radiothérapie.

Conclusion. - Malgré le pronostic défavorable des cancers localement évolués non inflammatoires résistant à une chimiothérapie première, une stratégie thérapeutique locorégionale agressive associant une radiothérapie préopératoire et une mastectomie avec curage ganglionnaire axillaire offre une possibilité de survie à long terme avec un taux de rechute locale faible chez des patientes sans atteinte ganglionnaire locorégionale étendue. En revanche, le taux de rechute tumorale locale semble élevé en cas de réponse tumorale partielle après une chimiothérapie première et un traitement conservateur associant une irradiation préopératoire et une tumorectomie large.

Purpose. - To evaluate our updated data concerning survival and locoregional control in a study of locally advanced non inflammatory breast cancer after primary chemotherapy followed by external preoperative irradiation.

Patients and methods. - Between 1982 and 1998, 120 patients (75 stage IIIA, 41 stage IIIB, and 4 stage IIIC according to AJCC staging system 2002) were consecutively treated by four courses of induction chemotherapy with anthracycline-containing combinations followed by preoperative irradiation (45 Gy to the breast and nodal areas) and a fifth course of chemotherapy. Three different locoregional approaches were proposed, depending on tumour characteristics and tumour response. After completion of local therapy, all patients received a sixth course of chemotherapy and a maintenance adjuvant chemotherapy regimen without anthracycline. The median follow-up from the beginning of treatment was 140 months.

Results. - Mastectomy and axillary dissection were performed in 49 patients (with residual tumour larger than 3 cm in diameter or located behind the nipple or with bifocal tumour), and conservative treatment in 71 patients (39 achieved clinical complete response or partial response >90% and received additional radiation boost to initial tumour bed; 32 had residual mass ≤3 cm in diameter and were treated by wide excision and axillary dissection followed by a boost to the excision site). Ten-year actuarial local failure rate was 13% after irradiation alone, 23% after wide excision and irradiation, and 4% after mastectomy (p =0.1). After multivariate analysis, possibility of breast-conserving therapy was related to initial tumour size (<6 vs. ≥6 cm in diameter, p =0.002). Ten-year overall metastatic disease-free survival rate was 61%. After multivariate analysis, metastatic disease-free survival rates were significantly influenced by clinical stage (stage IIIA-B vs. IIIC, p =0.0003), N-stage (N0 vs. N1-2a, and 3c, p =0.017), initial tumour size (<6 vs. ≥6 cm in diameter, p =0.008), and tumour response after induction chemotherapy and preoperative irradiation (clinically complete response + partial response vs. non-response, p =0.0015). In the non conservative breast treatment group, of the 32 patients with no change in clinical tumour size after induction chemotherapy, the 10-year metastatic disease-free survival rate was 59% with only one local relapse. Arm lymphedema was noted in 17% (14 of 81) following axillary dissection and in 2.5% (1 of 39) without axillary dissection. Cosmetic results were satisfactory in 70% of patients treated by irradiation alone and in 51.5% of patients after wide excision and irradiation.

Conclusion. - Despite the poor prognosis of patients with locally advanced non inflammatory breast cancer resistant to primary anthracycline-based regimen, aggressive locoregional management using preoperative irradiation and mastectomy with axillary dissection offers a possibility of long term survival with low local failure rate for patients without extensive nodal disease. On the other hand, the rate of local failure seems to be high in patients with clinical partial tumour response following induction chemotherapy and breast-conserving treatment combining preoperative irradiation and large wide excision.