L’hôpital public est engagé depuis plus de cinq ans dans un programme sans précédent de réformes. Ces dernières ambitionnent toutes de créer les outils utiles pour répondre à plusieurs constats alternativement évoqués comme les maux de l’hôpital public : rigidités du fonctionnement et des organisations hospitalières, « déresponsabilisation » des acteurs et concurrence du secteur privé ; l’objectif étant que l’hôpital public ait les moyens de faire mieux dans la prise en charge des patients en améliorant son organisation interne via un plus grand partage des responsabilités entre tous les acteurs hospitaliers. Principale axe de réforme, la tarification à l’activité (T2A). Elle bouscule les modes d’allocation budgétaire des établissements de santé en insistant sur les recettes avant de penser aux dépenses. Demandée par tous mais redoutée par la plupart, cette réforme du financement pose avec une acuité toute particulière la problématique de la modernisation du système hospitalier français face à l’indispensable mais difficile maîtrise des dépenses de santé. Depuis le passage à une T2A à 100 %, les acteurs hospitaliers s’interrogent sur le sens de cette réforme tant elle paraît, pour ses détracteurs, antinomique des valeurs du service public et source de rupture dans l’égalité des soins. Fermetures d’activités, rupture dans l’accessibilité aux soins et sélection des patients sont autant de craintes brandies par des professionnels du monde de la santé perturbés par une libéralisation du système de santé. L’avis du CCNE du 28 juin 2007 a posé un constat sévère sur ce mécanisme qui « en privilégiant la comptabilisation des actes techniques au détriment de l’écoute ou d’examens cliniques longs et précis, […] conduit à considérer comme “non rentables” beaucoup de patients accueillis notamment en médecine générale, en psychiatrie, en gérontologie ou en pédiatrie ». Et, le CCNE d’insister que la T2A n’est « qu’un outil de cotation (…) [qui] ne peut donc guider à elle toute seule la distribution des crédits aux hôpitaux ». Le développement constant du périmètre des missions d’intérêt général exclues des tarifs et les différentes garanties assurées pour assurer la prise en charge des personnes les plus vulnérables n’ont pourtant jamais suffit à rassurer les hospitaliers. Si la T2A ne peut avoir pour seule finalité que d’obliger les établissements à se recentrer sur les pathologies les plus rémunératrices et sur les seuls patients les plus solvables, ce serait nier le rôle et la force du service public. Il est sans aucun doute de la responsabilité éthique de tous de protéger l’avenir de l’assurance maladie. C’est pourquoi, la T2A doit être accompagnée d’indispensables mécanismes de régulation afin d’éviter les dérives et visant à garantir une offre de soins accessible et de qualité. Elle doit avant tout être un moyen de valoriser les établissements les plus dynamiques et les plus innovants dans la recherche de l’efficience et à encourager les plus en difficultés à se restructurer en interne mais aussi en coopération avec le monde libéral. Sans ces mécanismes de régulation, voire de correction, cela conduirait effectivement à faire reposer sur les seuls établissements de santé des choix politiques qui les placeraient dans des conditions intolérables pour garantir une offre de soins de qualité. Au final, s’il existe sans doute des améliorations techniques au mécanisme de la T2A, force est de constater que la loi HPST de 2009 n’en a pas remis en cause les fondements mais qu’au contraire elle s’inscrit dans sa filiation. La T2A est en effet l’un des quatre piliers d’une réforme globale voulue en 2007 s’ajoutant à celui de la planification, de la gestion de proximité des acteurs et enfin de l’évaluation des pratiques et certification. Le succès de la démarche est en effet conditionné avant tout par la capacité des hospitaliers publics à impulser tous ces éléments au même moment tant ils sont intimement liés. En conclusion, la T2A doit s’accompagner d’une refonte organisationnelle et managériale des établissements de santé : gestion de proximité, responsabilisation des acteurs et révision des modes de fonctionnement interne sont autant d’éléments qui accompagnent la réussite de la réforme. La mise en œuvre de cette dernière doit se faire avec du sens, celui de la recherche de l’efficience, du dépenser mieux. C’est le propre d’une réflexion éthique de poser cette question du sens.

In France, public hospitals have undertaken revolutionary reforms over the last 5 years. The goal of the different reforms is to create tools, which would enable public medical institutions to respond to several troublesome issues: rigid operating procedures and complex organizational arrangements of public hospitals, “de-responsibilization” of decision makers, competition with private institutions. The objective is to endow public hospitals with the resources necessary for improved patient care by improving their own internal organization via greater responsibility sharing among the entire range of decision makers working in the hospital system. The reform has focused on the standard fee schedule, T2A, a comprehensive system of itemized tariffs for individual medical procedures performed within the hospital. This reform revolutionizes the hospital budget by focusing on income before deciding on expenditure. Although the need for this financial reform is almost universally recognized, many are wary of its consequences, particularly when addressing the problematic of modernizing the French hospital system within a framework of cost effectiveness. One of the most controversial issues is how public hospital activity will be affected by a full 100% application of the standard fee schedule, which for many would be antinomic with values of public service and equal access to care. For healthcare professionals worried about a liberalized healthcare system, risks include closure of underperforming units, interruption of access to care and patient selection. The National Consultative Committee for Ethical Issues (CCNE) issued a severe statement on June 28^th, 2007 denouncing a mechanism, which “privileges counting technical acts to the detriment of listening to patients or time-consuming precise physical exams, […] leading to considering many patients as “unprofitable”, particularly in general medicine, psychiatric, gerontology or pediatric units”. The CCNE emphasized that the T2A is only “a standardization tool (…) [which] cannot alone guide hospital funding”. The constant development of general interest missions, not included in the national sick fund allocations and designed to provide care for more vulnerable persons, have been insufficient to reassure hospital decision makers. To consider that the unique finality of the T2A is to oblige medical institutions to refocus on the most “profitable” diseases and the most solvent patients would deny the role and the force of the public health service. It is irrefutably the ethical responsibility of all to protect the future of the national health insurance system. This is why regulatory mechanisms should accompany the T2A in order to prevent deviant actions and guarantee access for all to quality care. The standard fee schedule should be first and foremost a means of rewarding the most dynamic and innovating institutions for their search for efficacy and of encouraging those institutions with particularly difficult situations to reorganize their internal structure and cooperate with the private sector. Without these regulatory or corrective mechanisms, the result would be to impose upon the health institutions alone political decisions, which would place them in intolerable conditions to guarantee access to quality care. In the final assessment, while there could undoubtedly be room for technical improvements of the T2A mechanisms, it must be recognized that the 2009 HPST law, which establishes a new governance for French hospitals, has not altered the fundamental principles of the standard fee schedule in France, but on the contrary, follows directly in line. The T2A is in fact one of the four pillars sustaining the overall reform initiated in 2007, together with plan making, local management, and quality control and certification. The success of this approach depends essentially upon the capacity of public hospital decision makers to implement all of these intimately-related elements simultaneously. In conclusion, the T2A, the standard fee schedule for French public hospitals, must be associated with a complete redevelopment of the organizational and management practices applied in these institutions. Local management, responsibility of decision makers and revision of internal operating procedures are important elements for the success of this reform, which to be properly implemented, must have a meaning: a search for efficiency, for knowledgeable expenditure. Raising the question of the meaning of the reform is in the nature of an ethical reflection.