Imagerie de l’endométriose pelvienne - 23/10/10
L’endométriose résulte du développement d’endomètre en dehors de son site habituel, au-delà de la cavité utérine. Le primum movens de cette maladie est donc l’endomètre ectopique.
On distingue :
• | l’endométriose utérine, comprenant l’adénomyose et l’adénomyome, qui est caractérisée par le développement d’endomètre ectopique au sein du myomètre. Ces lésions sont volontiers associées au fibrome utérin et à l’hyperplasie de l’endomètre. Cette pathologie atteint surtout la femme de la quarantaine qui consulte pour ménométrorragies (elle sera étudiée au chapitre 13) ; |
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Parmi elles, les localisations intrapéritonéales (ovariennes, péritonéales, tubaires) et utérines peuvent clairement avoir une incidence sur la fertilité, les autres localisations se traduisant plus volontiers par des douleurs pelviennes à recrudescence menstruelle.
Deux théories coexistent pour expliquer ce développement d’endomètre ectopique :
• | la théorie de la régurgitation d’endomètre au cours des règles. Elle permet d’expliquer l’atteinte tubo-ovarienne par la régurgitation dans les trompes de débris endométriaux au cours des règles. Au cours des règles les contractions utérines seraient responsables d’une invagination d’endomètre dans le myomètre, responsable du développement d’adénomyose ; |
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Cet endomètre ectopique est sensible aux sécrétions œstroprogestatives, avec micro-hémorragies cycliques responsables d’inflammation, puis de fibrose et d’adhérence.
La prévalence de l’endométriose est estimée entre 5 et 10 % chez les femmes en âge de procréer. C’est une maladie parfois méconnue en raison de formes paucisymptomatiques, et de la diversité des symptômes, parfois banalisés à tort. L’endométriose peut être responsable de dyspareunies, de douleurs pelviennes chroniques invalidantes, ou d’infertilité. En cas d’endométriose digestive, les patientes peuvent présenter des épreintes, des ténesmes, voire des rectorragies cataméniales. En cas d’atteinte vésicale, les patientes peuvent présenter une pollakiurie, des brûlures mictionnelles ou une hématurie. C’est le caractère cyclique de ces symptômes, avec recrudescence en période menstruelle, qui fait évoquer le diagnostic.
L’examen clinique permet également d’évoquer le diagnostic, mais ses principales limites concernent la détection et l’évaluation de l’extension des lésions d’endométriose pelvienne profonde.
La prise en charge médicochirurgicale des patientes suivies pour endométriose a pour objectif de soulager la douleur et de favoriser la fertilité en cas de désir de grossesse. Le choix du traitement dépend des symptômes, et d’un désir éventuel de grossesse ; il nécessite un bilan lésionnel précis. L’échographie pelvienne est l’examen de première intention. Son rôle n’est pas seulement d’évoquer le diagnostic, mais de participer au bilan lésionnel précis. L’échographie est performante pour certaines localisations, en particulier digestives ou rétrocervicales. C’est le couple échographie-IRM qui permet une cartographie précise des lésions d’endométriose, de façon non invasive et non irradiante. L’IRM, par son excellente résolution en contraste et la possibilité d’une étude multiplanaire du pelvis dans différentes pondérations, précise également le diagnostic des lésions associées à l’EPP. Elle est en outre performante pour le diagnostic des endométriomes, des pseudokystes péritonéaux, des salpinx et des lésions d’adénomyose. Le couple échographie-IRM est un complément indispensable à la cœlioscopie : l’endométriose péritonéale superficielle est visualisée facilement en cœlioscopie, et peu en imagerie ; au contraire, l’exploration cœlioscopique peut être limitée par les adhérences, et par l’extension sous-péritonéale de certaines lésions. L’imagerie guide donc le chirurgien par une cartographie préopératoire précise.
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