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Pseudarthrose du maxillaire après ostéotomie de Le Fort I - 10/12/10

Doi : 10.1016/j.stomax.2010.10.004 
B. Imholz , M. Richter, I. Dojcinovic, M. Hugentobler
Service de chirurgie maxillofaciale et de chirurgie buccale, département de chirurgie, hôpitaux universitaire de Genève, rue Micheli-du-Crest 24, 1211 Genève 14, Suisse 

Auteur correspondant.

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Summary

Introduction

Maxillary non-union following Le Fort I osteotomy is a rare complication in orthognathic surgery. We report our experience and analyze the possible etiological factors.

Patients and method

We retrospectively analyzed the files of 150 patients having undergone Le Fort I osteotomy, between 1996 and 2006, screening for maxillary non-union. We documented patients’ features of: sex, age, medical history, indication, orthodontics, osteotomy type(s) and displacement(s), osteosynthesis, quality of dental occlusion, orthodontics, clinical signs supporting a diagnosis of non-union, radiologic examinations, peroperative observations and surgical revision, outcome after surgical revision.

Results

Maxillary non-union was observed in four patients (2.6%). They were female patients with a mean age of 34 years (30 to 38 years) without any specific medical history. All underwent bimaxillary osteotomy (including one Le Fort I segmented osteotomy) for a class III (retromaxillary and promaxillary) associated to vertical disharmony (open-bite and/or transverse discrepancy). Maxillary displacements were always associated to advancement (average: 6mm, 4 to 8mm) and a vertical displacement (upward in three cases, downward in one case). In every case the maxilla was osteosynthesized with titanium miniplates, with four holes and 1.5 screws. Postoperative dental occlusion was deficient in every case, requiring surgical revision of orthodontics between four to six weeks after osteotomy. Clinical signs suggesting non-union were in every case maxillary mobility associated in three cases to discomfort. The mean delay between osteotomy and the non-union was 15.5 months (six to 56 months). These signs appeared after infection in three cases (maxillary sinusitis in two cases, dacryocystitis in one case). Conventional radiological (panoramic and lateral cephalometric radiographs) suggested non-union (plate fracture) in two cases and 3D computed tomography was required in every case to make a diagnosis. Surgical revision was decided for all patients (osteotomy site curettage, bone graft and a more stable osteosynthesis using 2.0 screws). Bone healing was achieved in every case after revision surgery.

Discussion

The incidence of non-union in our series was superior to that of published data (0.33 to 0.8%). Non-union always appeared in instable occlusion settings, and in three cases because of postoperative infection, but the main risk factor seemed to be osteosynthesis instability. Maxillary mobility is the key sign to screen for. Osteosynthesis material rupture or loosening is present every time but not always visible on standard radiography. 3D CT scan always allows observing non-union. Revision surgery combines curettage, bone graft, and a stronger osteosynthesis.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Résumé

Introduction

La pseudarthrose du maxillaire après ostéotomie de Le Fort I est une complication rare. Nous en rapportons notre expérience et nous analysons les facteurs étiologiques possibles.

Patients et méthode

Nous avons analysé rétrospectivement 150 dossiers de patients opérés d’une ostéotomie de Le Fort I, entre 1996 et 2006, à la recherche d’une pseudarthrose du maxillaire. Les caractéristiques recherchées ont été : sexe, âge, antécédents, indication, préparation orthodontique, types d’ostéotomie(s) et de mouvement(s), ostéosynthèse, qualité de l’occlusion dentaire, orthodontie postopératoire, signes cliniques conduisant au diagnostic de pseudarthrose, examens radiologiques, constatations peropératoires et geste lors de la reprise, suites après la reprise.

Résultats

Nous avons retrouvé quatre pseudarthroses du maxillaire soit une incidence de 2,6 %. Il s’agissait de femmes d’un âge moyen de 34 ans (30 à 38 ans), sans antécédents médicaux particuliers. Toutes avaient bénéficié d’une ostéotomie maxillo-mandibulaire (dont une ostéotomie de Le Fort I segmentée) pour une classe III (rétromaxillie et promandibulie) associée à des dysharmonies verticales (béances et/ou asymétries). Les mouvements maxillaires ont toujours associé une avancée (moyenne : 6mm, extrêmes : 4 à 8mm) et un mouvement vertical (impaction dans trois cas, abaissement dans un cas). Dans tous les cas le maxillaire a été ostéosynthésé avec des miniplaques quatre trous en titane et des vis 1,5. L’occlusion dentaire postopératoire a été imparfaite dans tous les cas, nécessitant une reprise de l’orthodontie entre quatre et six semaines après l’ostéotomie. Les signes cliniques évocateurs de pseudarthrose ont été dans tous les cas une mobilité associée dans trois cas à une gêne. Ils sont survenus en moyenne 15,5 mois après l’ostéotomie (six à 56 mois). Ces signes ont été précédés d’une infection dans trois cas (sinusite maxillaire : deux cas, dacryocystite : un cas). Les examens radiologiques conventionnels (orthopantomogramme et téléradiographie) ont été évocateurs d’une pseudarthrose (fracture de plaques) dans deux cas et un scanner 3D a été nécessaire dans tous les cas pour établir le diagnostic formel. Une reprise chirurgicale a été décidée dans tous les cas (curetage du foyer d’ostéotomie, greffes osseuses et ostéosynthèse plus stable par plaques et vis 2,0). La consolidation a été obtenue dans tous les cas à l’issue de la reprise.

Discussion

L’incidence des pseudarthroses dans notre série est supérieure à celles de la littérature (0,33 à 0,8 %). Les pseudarthroses sont toutes survenues dans un contexte d’instabilité occlusale et, dans trois cas, d’infection postopératoire, mais il semble que le facteur prépondérant soit le manque de stabilité de l’ostéosynthèse. La mobilité est le signe clinique majeur à rechercher. La fracture (ou le démontage) du matériel d’ostéosynthèse est constante mais n’est pas toujours visible sur les radiographies conventionnelles. Le scanner 3D permet dans tous les cas de visualiser l’absence de consolidation. Seule la reprise chirurgicale associant curetage du foyer, greffe osseuse et reprise des ostéosynthèses permet d’obtenir la guérison.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Keywords : Maxilla, Pseudoarthrosis, Le Fort osteotomy, Postoperative complications

Mots clés : Maxillaire, Pseudarthrose, Ostéotomie Le Fort, Complication postopératoire


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Vol 111 - N° 5-6

P. 270-275 - novembre 2010 Retour au numéro
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