The ideal approach to orbital medial wall fractures remains controversial. Only the coronal approach exposes the medial wall completely. The transcaruncular approach enables a clear and wide view of the medial wall without any visible scar compared to usual transcutaneous techniques. This approach can be combined with a transconjunctival approach, thus providing an extended exposure of the whole medial wall and the orbital floor.

The conjunctival incision is performed with a needle electrocautery in the groove between the plica semilunaris and the caruncle. It is extended laterally within the inferior conjunctival fornix for 20mm to the lateral palpebral commissure. The sub-conjunctival dissection to the posterior lacrimal crest is performed with Stevens scissors through an avascular plane along the medial wall behind Horner’s muscle. The periosteum is incised behind the posterior lacrimal crest. The sub-periosteal periorbital dissection is continued medially thus exposing the insertion of the inferior oblique muscle which is coagulated and cut over the inferior orbital rim. Reconstruction is performed after exposing the complete fracture after freeing the periorbital tissue. The periorbita is sutured with interrupted 5-0 Vicryl stitches. The inferior conjunctiva and the caruncle are closed with a continuous 6-0 Maxon suture.

La voie d’abord idéale des fractures de la paroi médiale de l’orbite est régulièrement débattue. La voie coronale seule expose la totalité de cette paroi. La voie transcaronculaire expose largement la paroi médiale, sans cicatrice visible contrairement aux techniques transcutanées classiques. Cette voie peut être combinée à un abord transconjonctival pour étendre le champ de vision à l’ensemble de la paroi interne et au plancher orbitaire.

La conjonctive est incisée, au bistouri électrique, dans le sillon entre la caroncule et le pli sémi-lunaire. Elle est prolongée dans le cul-de sac conjonctival sur environ 20mm en direction de la commissure palpébrale latérale. La dissection sous-conjonctivale, aux ciseaux de Stevens, est poursuivie en profondeur et médialement en suivant un plan naturel et avasculaire en direction de la crête lacrymale postérieure derrière le muscle de Horner. Le périoste est incisé en arrière de cette crête. La dissection sous-périosté de la périorbite est menée médialement jusqu’à l’insertion du muscle oblique inférieur qui est coagulé et sectionné sur le rebord orbitaire inférieur. La reconstruction est entreprise après exposition de toute la fracture et après désincarcération du tissu périorbitaire. La périorbite est fermée par des points séparés de Vicryl 5-0. La conjonctive est fermée par un surjet de Maxon 6-0.