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Défaut de réalisation de l’autotest de la machine d’anesthésie à l’ouverture de la salle d’opération. Étude des pratiques - 14/12/10

Doi : 10.1016/j.annfar.2010.09.013 
S. Suria a, J.-M. Puizillout b, P. Baguenard a, J.-L. Bourgain a,
a Service d’anesthésie et service biomédical, institut Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94800 Villejuif, France 
b Institut Gustave-Roussy, 94800 Villejuif, France 

Auteur correspondant.

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Résume

Introduction

La check-list du matériel d’anesthésie réalisée à l’ouverture de la salle d’opération comporte l’autotest de la machine d’anesthésie. Son absence met en jeu la sécurité du malade et majore le risque de survenue de pannes. Le but de cette étude est d’évaluer l’incidence et les situations où l’autotest de la machine n’est pas mené à bien lors de l’ouverture de la salle d’opération.

Méthodes

À partir d’une base de données incluant 55 195 dossiers entre le 1er janvier 2002 et le 31 juillet 2009, ont été identifiés les cas où l’autotest de la machine d’anesthésie a été omis et ceux où l’anesthésie a été pratiquée malgré un échec de l’autotest. Les circonstances cliniques ont été analysées et les acteurs identifiés, médecin anesthésiste ou infirmière anesthésiste (IADE), à partir de la feuille d’anesthésie informatisée.

Résultats

Cent quatre-vingt-dix dossiers (1,24 %) ont été identifiés. Soixante-treize pour cent des omissions de l’autotest ont été commis en garde alors que 85 % des anesthésies effectuées avec une machine dont l’autotest avait échoué ont eu lieu en programme réglé. Un facteur humain est souvent constaté puisqu’en garde trois médecins sur 22 sont responsables de 49 % des cas et que, en programme réglé, une IADE représente 18 % des utilisations de la machine malgré échec de l’autotest et 30 % de l’omission de l’autotest.

Conclusion

L’autotest de la machine d’anesthésie est effectué de façon correcte dans la plupart des cas, mais il persiste des situations où la check-list n’est pas réalisée. Le facteur humain semble important et justifie d’être pris en compte.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

Background

Controls performed at the opening of the operating room include the anesthesia machine auto-test. Omitting the preoperative checklist is unsafe for the patient and increases the risk of possible breakdowns. The purpose of this study was to evaluate the incidence and the situations in which the auto-test of the machine was not performed at the opening of the operative room.

Methods

From a database including 55 195 cases between 1st January 2002 and 31st July 2009, a query identified cases in which the auto-test of the anaesthesia machine was omitted and the cases in which anaesthesia was made in spite of the failure of this test. Clinical circumstances were analyzed and anaesthetist and/or nurse anaesthetist were identified from the computerized anaesthesia record.

Results

One hundred and ninety cases (1.24%) were identified. Seventy-three percent of the omissions of the auto-test occurred while on duty whereas 85% of the failures of the auto-test took place at the beginning of the scheduled program. Individual factor was identified since three anaesthesiologists out of 22 were responsible for 49% of omissions on duty and one nurse anesthetist was responsible for 18% of the use of a failed machine and 30% of the omission of the auto-test.

Conclusion

The auto-test of the anesthesia machine was correctly made in most cases but there are still situations where the checklist wasn’t carried out. Therefore, the human factor seems important and justifies to be taken into account.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Sécurité, Check-list, Anesthésie, Machine, Assurance qualité

Keywords : Checklist, Anaesthesia machine, Insurance quality


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Vol 29 - N° 12

P. 874-877 - décembre 2010 Retour au numéro
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