Article archivé , publié initialement dans le traité EMC Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

Résumé

L'ulcère veineux est le plus fréquent des ulcères de jambe. Il représente la complication la plus sévère de la maladie veineuse chronique et sa prévalence est estimée entre 0,2 et 0,3 % de la population adulte. En raison de sa chronicité et de son caractère récidivant, l'ulcère veineux représente une importante dépense de santé. Au plan étiologique, l'insuffisance veineuse primitive est identifiée chez environ la moitié des patients et dans deux tiers des cas au moins deux des trois systèmes veineux (superficiel, profond, perforantes) sont pathologiques. Les anomalies de la microcirculation et ses conséquences tissulaires commencent à être mieux identifiées. Le bilan clinique détermine les investigations complémentaires à réaliser et permet d'établir un pronostic en ce qui concerne la cicatrisation de l'ulcère et le risque de récidive. Les méthodes chirurgicales sont scindées en deux groupes : celles qui permettent la cicatrisation de l'ulcère et celles qui visent à prévenir sa récidive. Au plan des résultats, dans les ulcères veineux, la chirurgie de l'insuffisance veineuse superficielle fournit d'excellents résultats en l'absence d'insuffisance veineuse profonde. Il est en revanche plus difficile de déterminer le bénéfice qu'apporte son association à la chirurgie des perforantes. La chirurgie restauratrice de l'insuffisance veineuse profonde fournit de meilleurs résultats dans l'étiologie primaire que secondaire en ce qui concerne la récidive de l'ulcère. Dans les ulcères mixtes, la chirurgie artérielle restauratrice, lorsqu'elle est couronnée de succès et associée à la chirurgie des varices primaires, fournit d'excellents résultats. Ceux-ci sont nettement moins satisfaisants lorsque l'insuffisance veineuse est d'origine post-thrombotique. Au plan des indications, dans les ulcères veineux, la chirurgie est exceptionnellement justifiée pour obtenir la cicatrisation de l'ulcère. Elle est en revanche légitime pour prévenir sa récidive en l'absence d'insuffisance veineuse profonde sur les varices primitives. À l'inverse, la conduite à tenir à l'égard des perforantes est moins claire, mais il existe un certain consensus pour traiter par ligature endoscopique les perforantes jambières de gros calibre. Les indications de la chirurgie restauratrice du réseau veineux profond restent controversées. Elle paraît devoir être proposée après échec du traitement conservateur. Dans les ulcères mixtes, la chirurgie artérielle reconstructrice s'impose dès lors qu'elle est potentiellement réalisable tant pour obtenir la cicatrisation de l'ulcère que pour prévenir sa récidive.

Mots-clés : Chirurgie veineuse, Ulcère veineux, Ulcère mixte (artériel et veineux), Artériopathie, Insuffisance veineuse chronique, Reflux veineux

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