Médecine

Paramédical

Autres domaines


S'abonner

Surdosage en morphine par cumul d'erreurs provoquant un dysfonctionnement d'une pompe d'analgésie - 01/01/04

Doi : 10.1016/j.annfar.2004.08.005 
A. Elannaz , A. Chaumeron, E. Viel, J. Ripart
Département anesthésie-douleur, hôpital Caremeau, CHU, 30029 Nîmes cedex 9, France 

*Auteur correspondant.

Bienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
L’accès au texte intégral de cet article nécessite un abonnement ou un achat à l’unité.

pages 3
Iconographies 2
Vidéos 0
Autres 0

Résumé

Nous rapportons le cas d'une patiente de 67 ans analgésiée avec une PCA morphine en période postopératoire après néphrectomie élargie. En SSPI, 15 minutes après le branchement de la pompe Abbott Gemstar® dont la poche contenait 100 mg de morphine, la patiente a présenté un arrêt respiratoire suite à une perfusion par gravité de la totalité du contenu de la poche. La réanimation était immédiate et les suites étaient simples. Cet incident était la résultante d'un mauvais branchement des tubulures (shuntant la valve anti-siphon) et de l'absence de détection par la pompe de la mauvaise insertion de la cassette en position ouverte. Les tubulures de cette pompe et le logiciel ont été modifiés depuis par le fabricant. Un tel incident ne devrait donc plus pouvoir se reproduire. Cet accident souligne que la vigilance doit rester rigoureuse malgré une relative banalisation de la PCA.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

We report the case of a 67-year-female patient treated with a postoperative patient controlled analgesia using an Abbott Gemstar® pump for after nephrectomy. In the postanaesthesia care unit, fifteen minutes after connecting with of the pump (which bag contained 100 mg of morphine) to the patient, respiratory arrest occurred. A morphine overdose was caused by uncontrolled delivery of the entire bag contents by free flowing due only to gravity. The patient was resuscitated immediately, and had uneventful recovery. This incident was the result of multiple misuse: one misconnection of the tubing between morphine bag and the patient thus shunting the antisiphon valve, and two an improper secured PCA cassette in an open position not detected by the pump. The tubing of these pumps and the software were subsequently modified by Abbott, which should reduce the risk of recurring incident. This accident points out that vigilance must remain rigorous in spite of widespread routine use of PCA.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : PCA morphine, Surdosage, Incident

Keywords : PCA morphine, Overdose, Incident


Plan


© 2004  Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Ajouter à ma bibliothèque Retirer de ma bibliothèque Imprimer
Export

    Export citations

  • Fichier

  • Contenu

Vol 23 - N° 11

P. 1073-1075 - novembre 2004 Retour au numéro
Article précédent Article précédent
  • Que faut-il attendre de la chirurgie coronaire sans circulation extracorporelle ?
  • J.J. Lehot, M. Lefevre, T. Phan, O. Bastien, C. Diab, O. Jegaden
| Article suivant Article suivant
  • OEdème pulmonaire neurogénique au cours des hémorragies sous-arachnoïdiennes et brain natriuretic peptide
  • E. Meaudre, A. Polycarpe, G. Pernod, L. Salinier, E. Cantais, N. Bruder

Bienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
L’accès au texte intégral de cet article nécessite un abonnement ou un achat à l’unité.

L'accès au texte intégral de cet article nécessite un abonnement ou un achat à l'unité.

Déjà abonné à cette revue ?

;

Mon compte


Plateformes Elsevier Masson

Déclaration CNIL

EM-CONSULTE.COM est déclaré à la CNIL, déclaration n° 1286925.

En application de la loi nº78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez des droits d'opposition (art.26 de la loi), d'accès (art.34 à 38 de la loi), et de rectification (art.36 de la loi) des données vous concernant. Ainsi, vous pouvez exiger que soient rectifiées, complétées, clarifiées, mises à jour ou effacées les informations vous concernant qui sont inexactes, incomplètes, équivoques, périmées ou dont la collecte ou l'utilisation ou la conservation est interdite.
Les informations personnelles concernant les visiteurs de notre site, y compris leur identité, sont confidentielles.
Le responsable du site s'engage sur l'honneur à respecter les conditions légales de confidentialité applicables en France et à ne pas divulguer ces informations à des tiers.