Nous rapportons le cas d'une patiente de 67 ans analgésiée avec une PCA morphine en période postopératoire après néphrectomie élargie. En SSPI, 15 minutes après le branchement de la pompe Abbott Gemstar^® dont la poche contenait 100 mg de morphine, la patiente a présenté un arrêt respiratoire suite à une perfusion par gravité de la totalité du contenu de la poche. La réanimation était immédiate et les suites étaient simples. Cet incident était la résultante d'un mauvais branchement des tubulures (shuntant la valve anti-siphon) et de l'absence de détection par la pompe de la mauvaise insertion de la cassette en position ouverte. Les tubulures de cette pompe et le logiciel ont été modifiés depuis par le fabricant. Un tel incident ne devrait donc plus pouvoir se reproduire. Cet accident souligne que la vigilance doit rester rigoureuse malgré une relative banalisation de la PCA.

We report the case of a 67-year-female patient treated with a postoperative patient controlled analgesia using an Abbott Gemstar^® pump for after nephrectomy. In the postanaesthesia care unit, fifteen minutes after connecting with of the pump (which bag contained 100 mg of morphine) to the patient, respiratory arrest occurred. A morphine overdose was caused by uncontrolled delivery of the entire bag contents by free flowing due only to gravity. The patient was resuscitated immediately, and had uneventful recovery. This incident was the result of multiple misuse: one misconnection of the tubing between morphine bag and the patient thus shunting the antisiphon valve, and two an improper secured PCA cassette in an open position not detected by the pump. The tubing of these pumps and the software were subsequently modified by Abbott, which should reduce the risk of recurring incident. This accident points out that vigilance must remain rigorous in spite of widespread routine use of PCA.