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Le ratio transfusionnel PFC/CGR 1/1 : un phénomène de mode basé sur des preuves ? - 20/05/11

Doi : 10.1016/j.annfar.2011.02.015 
A. Godier a, Y. Ozier b, S. Susen c,

pour le Groupe d’intérêt en hémostase périopératoire (GIHP)

a Service d’anesthésie-réanimation, université Paris-Descartes, Hôtel-Dieu, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04, France 
b Service d’anesthésie-réanimation, université Paris-Descartes, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France 
c Pôle d’hématologie et de transfusion, université Lille-Nord-de-France, EA 2693, hôpital universitaire de Lille, rue du Pr-Jules-Leclercq, 59000 Lille, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Malgré des progrès de prise en charge, l’hémorragie massive demeure fréquemment compliquée de coagulopathie, responsable d’une augmentation de morbi-mortalité. Le traitement de cette coagulopathie inclut la transfusion de plasma frais congelé (PFC) dont les modalités sont l’objet de débats. Si la plupart des recommandations internationales préconisent une administration de PFC guidée en priorité par les tests de laboratoire, elles sont cependant difficilement applicables lors de transfusions massives, puisque le temps nécessaire à l’obtention des résultats du bilan biologique d’hémostase associé aux délais indispensables à la décongélation des PFC conduisent à un retard de prise en charge. Parallèlement, plusieurs analyses de séries de polytraumatisés ont suggéré que l’emploi précoce et large de PFC avec des ratios PFC/CGR élevés et proches de 1 pourrait être associé à une meilleure survie et une moindre morbidité. Il s’agit exclusivement de résultats issus d’analyses de cohortes rétrospectives de patients polytraumatisés nécessitant des transfusions massives (>10CGR en 24h) dans un contexte militaire ou civil, dont la portée est limitée par une méthodologie contestable et des biais d’analyse, en particulier le biais de survie. De plus, ces transfusions libérales de PFC se sont associées à une majoration des SDRA et des défaillances multiviscérales. Par conséquent, s’il est certain que la transfusion de PFC doit être débutée précocement en cas d’hémorragie massive du polytraumatisé, les résultats préliminaires des études conseillant un ratio PFC/CGR à 1/1 ne peuvent pas être transposés à tous les patients en situation hémorragique : l’analyse rétrospective de traumatisés de guerre ne peut pas être extrapolée aux patients de chirurgie programmée et très peu de patients sont réellement concernés par une telle transfusion massive. Les patients pouvant potentiellement bénéficier d’une augmentation des ratios sont donc sans doute les polytraumatisés en choc hémorragique et les ruptures d’anévrisme de l’aorte abdominale et certaines hémorragies du postpartum. Pour les autres cas, et dans l’attente des conclusions d’essais cliniques de qualité démontrant ou non les bénéfices d’une transfusion paritaire, sans majoration inutile des risques et des coûts, une politique de rigueur s’impose.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

Coagulopathy during massive haemorrhage increases morbidity and mortality rates. The modalities of treatment by transfusion of fresh frozen plasma (FFP) are a matter of debate. According to most clinical practice guidelines, FFP administration is driven by coagulation tests but, in cases of massive transfusion, patient management may be delayed whilst awaiting results and thawing FFP. Several retrospective cohort studies of military or civilian multiple trauma casualties requiring massive transfusion (>10 red blood cells (RBC) within 24h) have suggested that early use of FFP and high FFP:RBC ratios (approaching 1) might improve survival and lessen morbidity. However, the methodology of these studies is suboptimal. They are subject, in particular, to survival bias. Massive FFP transfusions can also lead to an enhanced incidence of transfusion-related acute lung injury (TRALI), acute respiratory distress syndrome (ARDS), and multi-organ failure. At the present time, it is clear that FFP transfusion should be initiated early with a high FFP:RBC ratio in massive bleeding associated with haemostatic abnormalities such as multiple trauma. This does not imply that such a recommendation can be extended to the correction of high blood loss in other situations such as scheduled surgery. Actually, very few patients are likely to derive benefit from a 1/1 FFP:RBC transfusion strategy. They are chiefly multiple trauma victims with haemorrhagic shock and cases of ruptured abdominal aortic aneurysm. In other patients, in order to minimize risks and costs, a more parsimonious FFP use policy remains the best option until evidence for the benefit of 1/1 FFP:RBC is demonstrated.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Coagulopathie, Ratio, Transfusion, Polytraumatisé, Plasma frais congelé, Transfusion massive

Keywords : Coagulopathy, Ratio, Transfusion, Trauma, Fresh frozen plasma, Massive transfusion


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Vol 30 - N° 5

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