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Prise en charge de l’infarctus du myocarde : place des nouveaux antiagrégants - 30/05/11

Doi : 10.1016/j.lpm.2011.03.002 
Johanne Silvain, Anne Bellemain, Patrick Ecollan, Gilles Montalescot, Jean-Philippe Collet
Université Paris 6, institut de cardiologie, Inserm CMR937, Pitié-Salpêtrière hospital (AP–HP), Paris, France 

Jean Phillipe Collet, Institut de cardiologie, Pitié-Salpêtrière Hospital, 47–83 boulevard de l’hôpital, 75013 Paris, France.

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Key points

Thienopyridines have become the cornerstone of treatment of percutaneous coronary intervention although no survival benefit has ever been shown with clopidogrel despite increasing loading doses.

Newly developed P2Y12 inhibitors are more potent, more predictable and have a faster onset of action than clopidogrel, characteristics that make them particularly attractive for high-risk PCI.

Four new P2Y12 inhibitors have been tested each of them having particular individual properties.

Prasugrel is an oral prodrug leading to irreversible blockade of the P2Y12 receptor and is approved worldwide for ACS PCI.

Ticagrelor is a direct-acting and reversible inhibitor of the P2Y12 receptor with potentially more pleiotropic effects.

Cangrelor is an intravenous direct and reversible inhibitor of the P2Y12 receptor providing the highest level of inhibition and elinogrel is an intravenous and oral P2Y12 antagonist with a direct and reversible action.

Both prasugrel and ticagrelor, opposed to clopidogrel, have shown that stronger P2Y12 inhibition led respectively to significant 19 % and 16 % relative risk reduction of a similar primary endpoint combining cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke.

Both drugs showed a significant 0.6 % absolute excess of TIMI major bleeding not related to CABG surgery. The effect of these new compounds is prompt, predictable and powerful as compared to clopidogrel.

Their net benefit is particularly marked in PCI for STEMI patients, in which there is no significant increase in major bleeding when compared with clopidogrel. However, because in clinical trials patients perceived to be at higher risk for bleeding usually are excluded, the risk of major and even fatal bleeding might even be higher in a “real-world” setting i.e. in the elderly patient with comorbidities.

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Points essentiels

Le thrombus occlusif responsable de l’infarctus du myocarde est essentiellement composé d’un réseau dense de fibrine formée à partir de l’activation de la thrombine. La première étape de sa formation est liée à l’activation plaquettaire dont le rôle décroit rapidement au cours des premières heures soulignant l’importance d’une inhibition plaquettaire précoce et puissante associée à une inhibition de la thrombine.

Les nouveaux antiagrégants inhibant le récepteur à l’ADP P2Y12 comme le prasugrel et le ticagrelor procurent un degré d’inhibition plaquettaire plus prompt, plus puissant et plus prédictible que le clopidogrel (règle des trois « p »).

La plus forte inhibition plaquettaire de ces nouvelles molécules a entraîné une réduction significative des événements ischémiques en comparaison au clopidogrel dans l’angioplastie des syndromes coronaires aigus avec une réduction de la mortalité cardiovasculaire et du risque de thrombose de stent.

Ce bénéfice a été trouvé de façon concordante dans le sous-groupe des patients ayant un syndrome coronaire aigu (SCA) avec susdécalage du segment ST traité par ticagrelor (PLATO-STEMI) et même d’une manière plus prononcée avec le prasugrel (TRITON-STEMI).

Ces deux nouvelles molécules entraînent toutes deux une augmentation des complications hémorragiques, et notamment des hémorragies graves non liées à une chirurgie coronaire.

Certaines populations à haut risque bénéficient particulièrement de ces nouvelles molécules (SCA ST+, diabétiques et insuffisant rénal) contrairement aux populations plus exposées aux complications hémorragiques (patient âgé et/ou de faible poids, antécédent d’accident vasculaire cérébral).

Cette diversification de l’arsenal thérapeutique permet de proposer des algorithmes décisionnels nouveaux qui ne manqueront pas d’évoluer au fur et à mesure de l’accumulation des données cliniques et de l’évolution des pratiques.

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Vol 40 - N° 6

P. 615-624 - juin 2011 Retour au numéro
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