Le trouble déficitaire de l’attention (TDA/H) reste en France controversé entre l’approche neurobiologique et l’approche psychanalytique. En conséquence, la conduite thérapeutique n’est pas consensuelle, le méthylphénidate (MPH) est peu utilisé et il n’y a pas de référentiel sur la prise en charge psychothérapeutique. Une évaluation croisée pluridisciplinaire (neuropédiatrique, psychiatrique, neuropsychologique et projective) a été proposée à 36 enfants avec les critères DSM IV du TDA/H. Un traitement combinant MPH et psychothérapie d’orientation analytique a été proposé selon les résultats et 31 des 36 enfants ont été revus à 1 an. Lors de l’évaluation initiale, tous les questionnaires parentaux produisaient des scores au-delà des seuils cliniques. Les tests neuropsychologiques ont montré les déficits habituels des fonctions attentionnelles et exécutives avec une large variabilité individuelle. L’entretien pédopsychiatrique a révélé une comorbidité fréquente selon l’axe 1 du DSM IV (57 % de troubles anxieux, 23 % de troubles oppositionnels et 3 % des conduites) ainsi qu’une fragilité narcissique chez 46 % selon la CFTMEA. Une organisation limite de la personnalité a été retenue chez 30 % des enfants par le pédopsychiatre et 58 % selon les tests projectifs. Seule la variabilité des temps de réaction différait selon le type d’organisation psychopathologique aux dépends des enfants avec une organisation limite aux projectifs. À un an, 11 enfants n’étaient pas traités par le MPH du fait d’un refus parental ou d’une situation psychopathologique particulière. La psychothérapie, proposée à 28 enfants, n’a été effectuée que chez 19. Les scores attentionnels n’ont été améliorés que dans le groupe traité par le MPH et les scores d’anxiété dans le groupe non traité. Cette étude originale, tout comme les résultats à huit ans de la cohorte Multimodal treatment study of ADHD (MTA) ne montrant pas d’effet du MPH à long terme, souligne l’importance de la perspective pluridisciplinaire. Les tests neuropsychologiques précisent la variabilité interindividuelle du profil des déficits attentionnels et objectivent leur évolution. Les tests projectifs affinent l’entretien pédopsychiatrique et l’organisation de la personnalité est limite chez la moitié des enfants. Le rôle du MPH est confirmé sur les déficits attentionnels et non sur la comorbidité anxieuse. Ce résultat ainsi que l’absence de corrélation entre la plupart des scores attentionnels et les données pédopsychiatriques et projectives, renforcent la nécessité d’une analyse sans a priori du déficit attentionnel et des facteurs psychopathologiques pour réfléchir au projet thérapeutique individuel. Le dialogue entre psychanalyse et science cognitive est possible au bénéfice des enfants.

In France, attention deficit disorder (ADHD) has traditionally met with two opposing approaches (biological and psychoanalytic). This conflict led us to conduct a multidisciplinary observational study, on a group of 36 children over a period of 1 year.

Thirty-six children with ADHD diagnostic (DSM IV), not treated by MPH were included. Initial “multi-field” evaluation (T0) consisted of: neuro-paediatric consultation (Conners questionnaire, Child Behaviour Checklist, reading and writing scores by French tests); semi-structured child psychiatric interview (DSM-IV axis I), structural hypothesis (CFTMEA), existence of narcissistic fragility, parents/child interactions; neuropsychological standardized evaluation (attention and executive functions); psychodynamic interview and projective tests (Rorscharch, CAT or TAT). A therapeutic project is proposed combining MPH and psychotherapy according to the results. A new evaluation 1 year later (T1) included a consultation and a neuropsychological evaluation.

All parental questionnaires appreciating attention deficit and hyperactivity/impulsivity were significantly pathological. The neuropsychological evaluation showed usual characteristics of ADHD with individual differences. The psychiatric evaluation revealed the frequency of comorbidity in axis I (23% of children with more than two diagnoses, 57% with anxiety disorder, 23 and 3% with oppositional and conduct disorder).

Thirty-one children were re-examined (20 treated by MPH and 11 not treated because of parental refusal or particular psychopathological situations). Psychoanalytical psychotherapy, proposed to 28 children, was undertaken with only 19. An improvement in scores for attention and executive tests was registered only in the treated group.

The tests confirm deficits of attention and executive functions without correlation with the scores of questionnaires, underlining the need for a neuropsychological evaluation to objectify attention disorders. Projective tests refine and enrich psychiatric evaluation and showed that half of the children had borderline organization. However, structural hypotheses were heterogeneous, suggesting the need for specific therapeutic projects to be devised according to each child. The treated children were the only ones to improve attention deficit. On the other hand, the scores of anxiety are not improved by MPH, emphasizing the indications of psychotherapy if comorbidity is present. Psychotherapeutic care was carried out only among part of the population, because of parental reservations, exacerbated by differences of opinion among professionals and lack of access.

This study is innovative, providing precise data on ADHD from a multidisciplinary perspective. Psychopathological comorbidity is high in this population, so the concept of ADHD cannot be limited to a cognitive point of view. These elements and doubts regarding the efficacy of behavioural therapies suggest the need for a rigorous evaluation of analytical psychotherapies independent of MPH to treat attention deficit.