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Conducta general en las hepatectomías por laparotomía - 16/07/11

[40-761]  - Doi : 10.1016/S1282-9129(11)59921-0 
D. Castaing  : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service, F. Perdigao Cotta : Chef de clinique associé, C. Salloum : Chef de clinique associé
Centre hépatobiliaire (CHB), Hôpital Paul Brousse, AP-HP, 12-14, avenue Paul-Vaillant-Couturier, 94804 Villejuif cedex, France 

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Résumé

Al hacer una hepatectomía deben respetarse tres reglas: adaptar la exéresis a la lesión y no al cirujano, evitar las complicaciones técnicas de la hepatectomía (hemorragia, pérdida biliar y necrosis del parénquima restante) y dejar suficiente parénquima para evitar la insuficiencia hepática postoperatoria. Una cirugía eficaz y segura sólo puede llevarse a cabo con un conocimiento perfecto de la anatomía quirúrgica, la cual corresponde a una anatomía funcional de la irrigación hepática basada en el concepto de la división anatómica vascular de Claude Couinaud, Thon That Tung y Henri Bismuth, que divide el hígado en porciones independientes que pueden tratarse por separado sin comprometer la función del resto del hígado. Las hepatectomías típicas se realizan siguiendo las cisuras anatómicas. Pueden ser mayores, ampliadas, superampliadas, limitadas, segmentarias o subsegmentarias en función de los segmentos hepáticos extirpados. Se las clasifica también según el modo de control vascular: control vascular inicial, sección parenquimatosa inicial o combinación de ambos. El control vascular puede ser pedicular, selectivo, suprahiliar, intrahepático o por exclusión vascular. La conducta general en las hepatectomías incluye, en la fase preoperatoria, un estudio preciso de las lesiones y de la anatomía vascular real del hígado. Este estudio se lleva a cabo mediante exploraciones morfológicas: ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética y arteriografía. También puede ser necesario apreciar la reserva funcional hepática postoperatoria con una volumetría y una valoración funcional (aclaramiento del verde de indocianina, gammagrafía). La anestesia y la reanimación peroperatoria están codificadas. Hay varias vías de acceso posibles: laparotomía subcostal derecha, más o menos extensa, laparotomía medial, incisión en J de Makuuchi, acceso laparoscópico. El hígado debe liberarse para realizar una exploración completa (manual y por ecografía intraoperatoria). La sección parenquimatosa avanza hasta descubrir los pedículos vasculares y biliares con el fin de ligarlos de forma selectiva. Las hepatectomías anatómicas permiten la exéresis de uno o más segmentos sin afectar a la vascularización (portal y arterial) y al drenaje (venoso y biliar) de los segmentos restantes. Al final de la intervención, en el corte de sección se verifica la ligadura correcta de los vasos y de las vías biliares. Este conjunto de reglas de conducta en las hepatectomías debería proporcionar seguridad y un bajo índice de complicaciones.

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Palabras Clave : Hepatectomía, Cisuras anatómicas, Segmentos, Pinzamiento


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